医院门（急）诊病案管理中的风险教学

1、 医院门（急）诊病案管理中的风险教学多数医院采取“由病人保管门（急）诊病历”的模式；少数医院采取“医院替病人保管门（急）诊病历”的模式；另有一部分医院对特殊客户（如高干医疗、VIP客户等）采取“医院替病人保管门（急）诊病历”的模式，对普通病人采取“由病人保管门（急）诊病历”的模式。1、“由病人保管门（急）诊病历”的风险：一旦发生医疗纠纷，门（急）诊病历的内容对病人有利时，病人会将该门（急）诊病历作为证据出示；门（急）诊病历的内容对病人不利时，病人可能会将该门（急）诊病历隐匿不出示。诉讼中，病人可以采取的策略：（1）事先买一本新病历，冒充原始病历，称“医师没有按规定制作和书写门诊病历”。（2）用

2、其他医院的门诊病历或者被告医院的其他门诊病历冒充原始病历，称“医师没有按规定制作和书写门诊病历”。（3）称“就诊时将门诊病历本交给医师，就诊后医师没有将病历本还给我”。如果被告医院主张已经履行了病历书写和交付义务，按照证据规则中的举证责任，应当由主张已经履行合同义务的一方负举证责任，则被告医院将因为无法举证而承担不利后果。案例、白玉珠诉北京市怀柔区妇幼保健院赔偿案：白玉珠夫妇在婚前体检时，被告医院医师诊断白玉珠已经怀孕3个月，即在病历中建议：“尽快建立围产期保健手册，接受规范的产前检查”。白玉珠未遵医嘱，直到妊娠6个月时才建册和接手产前检查。第一次产前检查B超发现“胎儿宫内发育迟缓，唇腭裂？”

3、医师在病历中建议：“到区医院做彩超进一步确诊”。原告未遵医嘱，未做进一步检查确诊，后在怀柔区人民医院生育一畸形的孩子，出生后不到48小时死亡。原告起诉称：“被告医院早在我怀孕6个月时就已经知道胎儿有问题，但没有建议我尽早终止妊娠，致使我生下一个畸形的孩子，给我的精神造成创伤，并且使我多怀孕6个月，造成不必要的经济损失”。要求被告医院赔偿。原告起诉时提交了第一次产前检查的B超报告单，未提交门诊病历。庭审时，被告医院主张被告的医师在原告就诊时要求原告到区医院做彩超进一步确诊，如果原告按照医嘱进一步检查，确诊后应由最后确诊医院提出进一步处理的建议。因门诊病历由病人保管，所以原告应当出示原始的门诊病历

4、。根据主审法官的要求，被告出示了一份崭新的门诊病历，其中没有任何记录，并称：“医师没有书写病历，没有给我任何建议”。风险管理方案：（1）对门诊病历实施统一制作、统一保管、统一出售；（2）对门诊病历进行统一编码，出售时加盖日戳；（3）建立门诊病人登记制度，在门诊病人登记本中增加“门诊病历号”一项。登记时对外院门诊病历除登记病历号以外，还要登记医院名称或者简称。（4）建立公示告知制度：在门诊病历上和门诊大厅、诊室门外公布门诊病人就诊须知，规定：门诊病人就诊时必须出示门诊病历，由接诊医师书写门诊病历，就诊后由医师将门诊病历交病人妥善保管。如接诊医师未将门诊病历交还病人保管，病人必须立即到门诊办公室（

5、或者医务科）书面投诉，并在事发当日书面向当地卫生局投诉。2、“医院替病人保管门（急）诊病历”的风险：主要是医嘱送达的风险。如果医嘱“预约复查”或者“注意事项”等，因病人不遵医嘱而引起诉讼，医院如何举证证明已经将医嘱通知了病人？如果医院主张已经通知了病人，唯一证据就是病历记录，由于门诊病历由医院保管，病人可以“病历本在医院保管，我没有看到医师的医嘱”为由主张医院未尽到通知的义务，而医院无法证明已经口头通知了病人。为此，医院在诉讼中将承担举证不能的不利后果。风险管理方案：医院应当为此建立医嘱通知送达制度。医嘱通知的送达不仅限于上述风险的防范，还包括催款通知、出院通知、病危通知、尸检通知等。方式包括

6、：直接送达、留置送达、邮寄送达等。（1）直接送达：直接送达是指将通知直接送达给被送达人，由被送达人签收的送达方式。由于传统的医疗文书包括医嘱单等没有设计病人签收栏，所以医院应当制作专门的医嘱通知单：XX医院门（急）诊医嘱通知单 第一联：病人收存病人姓名： ；性别： ；年龄： ；门诊病历号： 。医嘱： 医师： 病人签字： 送达时间： 年 月 日 时 分本医嘱通知单为复写式一式两联，第一联由病人收存，第二联由医院存档。医院可以设计制作类似的通知，关键是要有被送达人即病人的签收和记录送达日期。（2）留置送达：留置送达是将通知留置在被送达人处的一种送达方式。留置送达通常是在直接送达时病人拒绝签收的情况

7、下实施的送达方式，因此，必须同时进行录音（或者录像）取证。即在直接送达通知病人拒绝签字时，送达人将通知的内容当着被送达人的面宣读一遍，然后告知将该通知放在被送达人处（例如放在病人的病床上）。整个过程进行录音，因此又称录音送达。录音送达应当注意：隐蔽录音，不要让病人知道你在录音，避免直接冲突；录音时注意“时间、地点、人物、事件四要素”。录音开始时，先核对被送达人的姓名，可以问：“你是XXX病人吗？”病人回答“是”之后，再说：“今天是某年某月某日，我是某某医师，在几病区几号病房，当着你同病房病人XX的面，代表医院向你送达以下通知”，然后宣读通知的内容，最后说：“我把通知放在你的病床上了，你自己看”；在通知中“病人签字”一栏注明“病人拒绝签收，已采取留置送达”。（3）邮寄送达：邮寄送达是指将通知邮寄给被送达人的一种送达方式。通常是在病人离开医院，无法直接送达和留置送达时采取的送达方式。住院病人处于无知觉状态时，也可以采取邮寄送达的方式通知病人亲属。邮寄送达通常采用“特快专递”或者“挂号信”的方式，应当注意的是一定要在信函封面注明邮件内容：“关