癌痛滴定-11-20-终版课件

1、癌痛滴定-11-20-终版癌痛治疗(zhlio)规范化流程及病例介绍 方勇 潘宏铭 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 肿瘤(zhngli)内科 第一页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版“创建癌痛规范化治疗示范(shfn)病房”管理流程 第二页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版住院病人癌痛管理(gunl)流程 第三页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版阿片类药物(yow)发放流程 打印(d yn)药品发放条形码 临床(ln chun)医生开具麻 药师审核麻醉处方医嘱 针 剂 口 服 醉处方医嘱 打印麻醉处方 艾隆 智能 保险柜 存取系统 静脉药物配置中心 包药机 护士扫描条形 护士扫描药物

2、 码，执行医嘱 条形码 第四页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版癌痛规范化评估(pn )是前提 ? 疼痛必须(bx)常规评估 ? 疼痛必须(bx)量化评估 ? 疼痛必须全面评估 ? 疼痛必须动态评估 ? 必须提供社会心理支持 ? 必须提供患者教育材料 第五页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版评估(pn )、滴定、再评估(pn ) 对于(duy)癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿(gunchun)于整个疼痛治疗过程中的 第六页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版皮下注射(p xi zh sh)吗啡滴定流程 疼痛(tngtng)评分 剂量(jling) 2 提高剂量 以

3、前没有 不变或仍 50-100% 再 使用后 5mg 皮下 皮下吗啡 接受过吗 30mins 后 次注射 有升高 注射吗啡 使用后 注射控制 啡 评估疗效 30mins 后 重度疼痛 再次接受同 和副作用 评估疗效 疼痛评分 样的剂量 和副作用 降低到 4-6 以前接受 根据前面 分 过吗啡治 24h 使用吗 2-3H 后评 疗 疼痛评分 啡总量转换 估， 4-6h 后 降低到 0-3 并进行剂量 再根据疼痛 分 调整 情况皮下注 射吗啡（按 需给药） 第七页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版皮下注射吗啡(ma fi)的初始剂量 对于(duy)年龄 50 岁的患者，由于肾功能降低需 要相应

4、地降低阿片类药物剂量，速效吗啡 2 5mg/4 小时的剂量给予。 在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并 常合并辅助用药。 8 第八页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版口服吗啡(ma fi)的剂量滴定 （以 NCCN2012 版为蓝本(lnbn)） 第九页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版第十页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版第十一页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版吗啡(ma fi)剂量滴定的第一步 合理(hl)的癌痛评估 第十二页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版合理(hl)的癌痛评估 治疗(zhlio)不当 痛上加痛 病 史 评 估 用药(yn yo)史 内 容 疼

5、痛程度 第十三页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版吗啡(ma fi)剂量滴定的第二步 明确(mngqu)滴定的适应症 第十四页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版滴定的适应症 疼痛疼痛(tngtng)评分评分 4 出现(chxin)与未控 阿片类 分，即中度(zhn d)疼 疼痛的临床 药物 痛和重度疼痛 指征（未达 到患者的目 标） 第十五页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版吗啡(ma fi)剂量滴定的第三步 确定(qudng)吗啡的用量 第十六页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版硫酸(li sun) 吗啡 未使用(shyng) 阿片类药物(yow) 510 mg 或 初 等效

6、药物 始 阿片类药 剂 物的使用 量 情况 的 确 使用 前 24h 总量的 阿片类药物 定 10%20% 第十七页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版疼痛(tngtng)强度的 1 给 变化(binhu)情况 药 后 60 评估(pn ) 阿片药物的 的 2 内容 分 毒副反应 癌 痛 钟 再 病人的满意 3 评 程度 估 第十八页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版60分钟 如果(rgu)2 3个剂量周 疼痛(tngtng)评分没 剂量(jling)增加 期后疼痛控制不理 有变化或增 50% 100% 想，考虑改用静脉 加 再评估 滴定 时 理 按 想 需 镇 给 痛 60分钟 如果疼

7、痛控制不理 疼痛评分降 药 后 口服原来相 想，考虑加量 ， 至4 6分 同的剂量 50% 100% 给药 再评估 最 初 60 分钟 小 23 小时 后进行癌 疼痛评分降 按需给予当 如果疼痛控制不理 痛再评估 前有效剂量 想，可以考虑 至0 3分 再评估 50%100% 24 第十九页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版计算(j sun)出前 24 小时的阿片药物总量 达 到 理 转换成等效剂量(jling)的长效阿片类药物 想 止 痛 后 同时处方爆发性疼痛(tngtng)的阿片药物剂量 第二十页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版减量 在滴定过程中，若患者(hunzh)疼痛控制良好

8、，和 / 或出现了难以(nny)控制的毒副反应时，应考 虑减量。 减量的幅度(fd)为 25% 。 第二十一页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版举例(j l) 病人 A ，女， 53 岁，以 “ 直肠癌 治疗(zhlio)后 3 年，右下肢酸麻痛 1 周 ” 为主 诉步行(bxng)入院。 患者 3 年前于外院诊断为 “ 直肠癌 ” ，予行手术治疗和术后化疗。 入院前 1 周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用 “ 塞来昔布 ” ， 症状反复，夜间略明显，影响休息。 入院前 30 分钟出现腰骶部剧烈疼痛。 本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑： “ 直肠癌根治术后、化疗后 腰骶部骨转移 ”

9、 。 第二十二页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版癌痛评估(pn ) 部位(bwi)：腰骶部 性质(xngzh)：酸麻痛 癌 程度：剧痛， NRS 8 分 痛 特 持续性 点 缓解方式：无 放射痛：无 第二十三页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版剂量(jling)滴定过程 滴 定 过 程 时 间 经过(jnggu)癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定 入院(r yun)时 口服吗啡初始剂量为5mg。 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100% 第1个60分钟 ，即给予吗啡10mg口服。 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予 第2个60分钟 吗啡10mg继

10、续滴定。 疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给 予维持原剂量继续滴定，以后患者如果有疼痛需及时告 第3个60分钟 知，医护人员每隔2-3个小时进行癌痛再评估。 再次疼痛1次，为NRS 疼痛评分6分，给予吗啡10mg，60 5小时后 分钟后降为2分，止痛效果满意。连续观察24小时。 第二十四页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版连续(linx)观察 24 小时： 患者(hunzh)自觉舒适 治 疼痛(tngtng)评分维持于 2 分以下 疗 效 没有明显的毒副反应 果 对疼痛治疗满意 第二十五页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版止痛药的处方(chfng) 计算出前计算出前 24

11、 小时小时(xiosh)口服吗啡的总量为口服吗啡的总量为 35mg 转换成奥施康定转换成奥施康定 17.5mg/24h ；按；按 10mg q12h 口服(kuf) 同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 3.5mg （前 24 小时吗啡总量的 10%20% ） 第二十六页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版策略策略(cl) 1 疼痛(tngtng)评分 4 或 出现(chxin)疼痛 初始剂量 后续剂量 急症的临 床征象 如果 23 个剂量周 口服 515 mg 即 疼痛评分 剂量增加 期后疗效不佳 j ， 50 - 100% 释硫酸吗啡或等 未变或增 未使用 考

12、虑静脉滴定或全 效药物 加 阿片类药物 给药 面疼痛评估 60 分钟 口服口服 (60 后再评估 疼痛评分 分钟达峰分钟达峰 ) 计算前 24 小 给药 60 分钟后再评估 重复相同剂量 疗效和 降至降至 46 时所需口服总 副作用 使用 量给予总量的 阿片类药物 随访 24 小时 10 - 20% 疼痛评分 按需给予当前 计算 24 小时总量 降至降至 03 有效剂量 转换成长效药物 给药 23 小时 计算 24 小时 后再评估以确 总量的总量的 10%20% 定有效剂量 疼痛的后续治疗 第二十七页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版策略策略(cl) 2 疼痛(tngtng)评分 初始(c

13、h sh)剂量 后续剂量 4 或 出现疼痛 急症的临 床征象 如果 23 个剂量周 静脉给予静脉给予 25 疼痛评分 剂量增加 期后疗效不佳 j ， mg 硫酸吗啡或 50 - 100% 未变或增 未使用 考虑改变策略或全 等效药物 加 由医护人 阿片类药物 给药 面疼痛评估 员进行静 15 分钟 脉注射 后再评估 疼痛评分 （ 15 分钟 计算前 24 小 给药 15 分钟后再评估 重复相同剂量 疗效和 降至降至 46 达峰作 时所需总量， 副作用 用）或患 使用 转换为等效的 者自控镇 阿片类药物 静脉用总剂 痛 疼痛评分 按需给予当前 量，给予总量 降至降至 03 有效剂量 疼痛的后续治疗 的的 10 - 20% 给药 23 小时 后再评估以确 定有效剂量 第二十八页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版谢谢(xi xie) 第二十九页，共三十页。癌痛滴定-11-20-终版内容(nirng)总结癌痛治疗规范化流程及病例介