危重病人的液体管理护士培训课件

1、ICU系列培训系列培训危重病人的液体管理危重病人的液体管理郭力恒郭力恒五花八门的液体疗法书籍五花八门的液体疗法书籍主要内容主要内容 水的重要性 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 液体管理的实施 案例 小结1. 水可载舟，亦可覆舟水可载舟，亦可覆舟成人水日常交换量成人水日常交换量摄入：摄入：饮水：10001500ml 食物含水：700ml 代谢产水：300ml 合计20002500ml排出：排出：尿：10001500ml 皮肤：700ml 呼吸：300ml 粪：200ml 合计20002500ml水的作用水的作用维持体循环，组织脏器的灌注生物化学的溶媒调节体温 各种休克都存在绝对或相对的有效血容

2、量缺乏，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma

3、, 1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿休克的分类休克的分类 低血容量休克低血容量休克 分布性休克分布性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克2021脓毒症指南重症脓毒症液体疗法脓毒症指南重症脓毒症液体疗法脓毒症休克以组织灌注缺乏为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗常见于 创伤、有效血容量大量丧失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 初期复苏初期复苏6小时目标小时目标EGDT：early goal-directed ther

4、apy a)中心静脉压中心静脉压CVP：8-12 mmHg b)平均动脉压平均动脉压MAP65mmHg d)中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静或混合动静脉血氧饱和度脉血氧饱和度 65% 1C e)CVP已经达标，已经达标，ScvO270%或者或者SvO2 65%，输红细胞，输红细胞Hct30% 和和/或多巴酚丁胺以达标或多巴酚丁胺以达标2C 液体疗法液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要到达同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 c.晶体液更廉价。至少到达8mmHg(机械

5、通气患者需到达12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。液体疗法液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量缺乏的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。“喜欢水喜欢水创伤、有效血容量大量丧失胃肠炎、霍

6、乱糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性肾衰“怕水怕水急性左心衰心源性休克肺叶切除术“不好说的情况不好说的情况 混杂的情况 呼吸衰竭 重症感染 3. 液体管理的实施液体管理的实施 要不要补液 补什么，补多少，补多快 补液中注意的问题3.1 要不要补液要不要补液 诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？3.2 补什么，补多少，补多快补什么，补多少，补多快 全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4 70kg的患者全身体液量TBW 42升 细胞内液ICV28升 细胞外液ECV14升

7、 (细胞间液IFV11升 和血浆PV3升)70kg体重患者失血体重患者失血500ml，该如何处理，该如何处理 5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342PV/TBW比例保存在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314PVECV的比例保存在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保存在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml含有25g白蛋白，那么可保存 375ml25X15的水在血管内 500ml的10贺斯可

8、以到达3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉HAES可保存扩容6小时，明胶类Gelofusion保存扩容2小时 太复杂了，能不能简单点？！太复杂了，能不能简单点？！ GS：过一定的时间后在血管内为1/12 NS：在血管内约1/4 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，维持数小时 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋白的情况下容量增加更多 这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一液体治疗的简化目标：液体治疗的简化目标： 中心静脉压CVP：8-12 mmHg 平均动脉

9、压MAP65mmHg 红细胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降3. 3 补液中注意的问题补液中注意的问题 速度 统筹 监测3. 3. 1 速度速度 先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验、25法那么 通道建设：深静脉导管 总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，防止APN班的冲击3. 3. 2 统筹统筹 时间针与维持用药： 不同药物分走不同通道： 补液策略：RBC、白蛋白、人工胶体、晶体、抗感染、营养 胶体液体使用注意：输蛋白事件3. 3. 3 监测监测 一般监测： 一般状态、躁动、粘膜水肿、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊监测：

10、 CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCGCVP漂浮导管漂浮导管PiCCO实现方法实现方法深静脉深静脉-右房-右室-肺动脉的Swan-Ganz导管颈静脉导管，股动脉PiCCO导管测量指标测量指标CVPCVP左室舒张末压心输出量等漂浮导管+肺水临床操作临床操作易，费用低，可较长时间指南推荐贵，相对复杂，维持3-5天更贵，相对复杂，维持7-10天三方法比较三方法比较PCWP肺嵌压CVP中心静脉压CO/CI心输出量SVR/I外周血管阻力 低血容量性心源性分布性 梗阻性 不同类型休克的血流动力学特征不同类型休克的血流动力学特征 患者李患者李XXXX，女，女，7070岁岁 高血压病

11、史，心脏扩大，心肌劳损高血压病史，心脏扩大，心肌劳损 股骨颈骨折术后，低血压状态，股骨颈骨折术后，低血压状态，4 4小时补液小时补液3000ml3000ml血压不能恢复血压不能恢复 入入ICUICU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2O 考虑容量缺乏考虑容量缺乏 继续继续5 5小时补液小时补液2000ml2000ml，合计，合计9 9小时补液小时补液5000ml5000ml，血压仍不稳定血压仍不稳定 CVP4-6cmH2OCVP4-6cmH2O，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清 考虑容量仍缺乏，心脏尚能耐受考虑容量仍缺乏，心脏尚能耐受 继续继续1010小时补液小时补液2000ml2000ml

12、，1919小时补液小时补液7000ml7000ml，血，血压稳定压稳定 临床考虑为股骨颈手术，渗出较多临床考虑为股骨颈手术，渗出较多 心肺功能尚可，可耐受增加的补液心肺功能尚可，可耐受增加的补液 毕竟高龄，具有心血管疾病根底高血压、心肌毕竟高龄，具有心血管疾病根底高血压、心肌劳损、心脏扩大，补液需谨慎劳损、心脏扩大，补液需谨慎 患者吕患者吕XXXX，男，男，8787岁，住院号岁，住院号00778250077825 COPDCOPD病史病史 200720076 61414，8Am8Am，见躁动，见躁动，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R2

13、0次次/ /分，分，SPO2SPO2：100%100% 请问，发生了什么？请问，发生了什么？ 诊断：老年痴呆？诊断：老年痴呆？ICUICU综合征？综合征？COPDCOPD呼衰肺性脑病？呼衰肺性脑病？ 处理：观察，抚慰处理：观察，抚慰 8 8：1515，抚慰无效，抚慰无效，HR110bpmHR110bpm，BP108/65mmHgBP108/65mmHg 请问，发生了什么？请问，发生了什么？ 诊断：休克？诊断：休克？ 处理：抽血检查，上白天的补液处理：抽血检查，上白天的补液 8 8：3030，神志略安静，神志略安静，HR112bpmHR112bpm，BP97/58mmHgBP97/58mmHg

14、请问，发生了什么？请问，发生了什么？ 诊断：休克查因 处理：联系检验科尽快查血，作交叉备血，加快白天的补液 8 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/53mmHgBP85/53mmHg 诊断：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大 处理：尽快输血，加快白天的补液时间RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134 9 9：1818，排出暗红色血便，排出暗红色血便 诊断：急性消化道大出血，失血性休克 处理：禁食、输血、抑酸止血生命体征生命体征0204060801001201401234

15、收缩压舒张压心率 8Am 9Am 10Am 11Am4. 病例病例3u林林XXXX，男，男，2020岁，住院号：岁，住院号：01841960184196u患者因患者因“转移性右下腹痛转移性右下腹痛8 8小时于小时于20212021年年1212月月3131日日1919：3737入院入院u中医诊断：肠痈湿热阻滞中医诊断：肠痈湿热阻滞u西医诊断：急性阑尾炎西医诊断：急性阑尾炎 排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。 术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁，术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁， 处理：加强镇静补液治疗处理：加强镇静补液治疗 凌晨凌晨2 2时许咳

16、出粉红色泡沫痰，时许咳出粉红色泡沫痰，SpO2SpO2：8585-95-95，急查胸片示双肺肺水肿，急查胸片示双肺肺水肿 处理：利尿、强心、镇静处理：利尿、强心、镇静 经处理患者经处理患者SpO2SpO2波动在波动在98-10098-100，但仍不能但，但仍不能但患者仍不能脱机，转患者仍不能脱机，转ICUICU监护治疗监护治疗并发症：并发症：u负压性肺水肿负压性肺水肿u限液，正压通气，使用白蛋白，利尿限液，正压通气，使用白蛋白，利尿 1 1月月1 1日拔管脱机日拔管脱机 1 1月月2 2日转外科日转外科 1 1月月7 7日出院日出院u袁袁XXXX，女，女，6161岁，因岁，因“粘液血便半年，加

17、重粘液血便半年，加重1 1天，天，2021-5-212021-5-21u入院诊断：下消化道出血直肠癌？入院诊断：下消化道出血直肠癌？u5 5月月2727日：经腹直肠癌根治术日：经腹直肠癌根治术4. 病例病例4术后病情u2929日高热，体温：日高热，体温：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常规：白细胞血常规：白细胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面红，高热，气促，腹痛日：面红，高热，气促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透亮，30ml30mluT T：度，：度，R R：2626次次/ /分，分，HR:14

18、0-160HR:140-160次次/ /分分u心律失常：快速型房颤心律失常：快速型房颤u夜间转夜间转ICUICU，机械通气，呼吸窘迫，机械通气，呼吸窘迫，4040次次/ /分分u严重脓毒症、严重脓毒症、ARDSARDS间接性、获得性凝血病间接性、获得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，输注血浆，输注血浆 患者意识冷淡，腹痛，高热，呼吸窘迫患者意识冷淡，腹痛，高热，呼吸窘迫氧合指数：氧合指数：100100，腹肌紧张，引流管引，腹肌紧张，引流管引出粪性液体出粪性液体 考虑产生脓毒症原因为肠瘘考虑产生脓毒症原因为肠瘘 气管插管后，后行腹腔冲洗引流术气管插管后，后行腹腔冲洗引流术+ +肠造瘘肠造瘘术。术中证实为吻合口漏术。术中证实为吻合口漏 再次手术，修补肠瘘，去除腹内粪便脓液 腹腔持续冲洗+负压引流 泰能、万古抗感染 大量补液纠正感染性休克 正压通气及白蛋白减轻组织水肿 经过8天的治疗，患者病情稳定。 转回肛肠科继续治疗 7月19日出院。费用：139049元女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰