江门医疗机构校验登记表复习过程

1、江门市医疗机构校验登记表医疗机构名称:原登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口新登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）申请日期：批准文号：字（）第号批准文号：字（）第号江门市卫生和计划生育局制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表5-2隶届关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表5-2服务对象填写要求同4。6、表5-2法定代表人医疗机构拥

2、有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表5-3在诊疗科目代码前的口内用W方式填报。8、表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所届的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并丁备注栏注明“颈椎病专科”。10、表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管

3、理人员，财会人员除外。12、表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院

4、者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表2医疗机构简况医疗机构名称:登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人中外合资合作（5）其他（）隶届（1）中央届（2）省、自治区、直辖市届（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）届关系（4）省辖市区、地辖市届（5）县（旗）届（6）街道办事处届（7）乡镇届（8）村届（9）其他（）主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）服务方式口门诊口急诊

5、住院家庭病床口巡诊其他床位数牙科诊椅数备注表3原执业许可证登记事项项目登记内容名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金合计固定资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注表4人员情况医主任医师副1主任医师主治医师住院医帅生药剂主任约剂帅副主任药剂帅主管药剂帅药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术贝研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教空员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员职工总数人

6、其中卫生技术人员数人行政后勤人员数管理人员工人营养师康复治疗人员助产土乡术医生村卫生员其他人员表5仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)R-照相机大(2)核磁共握成像仪MRI(11)体外循环机型全身CT(12)腹腔镜(手术用)仪(4)头部CT(13)碎石机器(5)钻-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪设(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)备(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消蠹设备(9)1000mA以上X光机诊察床药品柜普诊察桌紫外线灯诊察凳高压灭菌设备通血压计体温计设压舌板注射器(一次性)备纱布罐方盘听诊器出诊箱污物桶处置台

7、注：普通设备栏如不够，请自行另附贞表6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率%家庭病床（张）出诊人次收入来源国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款（万兀）业务收入分类（万兀）药品费检查费手术费住院床位费士土舁曲诊查费其他支出（万兀）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其它基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计机应病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理口后勤管理财务管理人事管理其他表7提交文件、证件和上

8、级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件设置医疗机构批准书（份贞）医疗机构用房产权证明或者使用证明（份贞）医疗机构建筑设计平面图（份贞）验资证明、资产评估报告（份贞）药房的药品种类活单（份贞）排放污物物临时许可证（份贞）医疗废物处理合同（份贞）卫生行政许可证（份贞）医疗机构规章制度（份贞）医疗机构法定代表人或者主要负责人身份证复印件（份贞）各科室负责人名录（份贞）各科室负责人及医务人员执业医师资格证（份贞）各科室负责人及医务人员医师执业证（份贞）各科室负责人及医务人员医师职称证（份贞）市卫生监督所验收现场检查笔录（份贞）上级主管部门签署意见签字：年月日表8审查、主管领导意见、局长核批监督员初审意见监督员签名：年月日市卫生监督所意见签名：年月日复审意见（医教科）签名：年月0主管局长意见签名：年月日局长意见签名：年月日执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2