非寿险业务理赔环节财务风险防范

1、非寿险业务理赔环节财务风险防范保险公司的基本职能是经济补偿，理赔是保险服务的重要窗口，也是保险资金的主要出口。对于非寿险业务，保险期限大多数在一年或一年之内，事故的发生频率及损失很大程度上受自然因素和社会环境的影响，发生理赔的数额较寿险来得大，并且突然性也较大，而且保险理赔具有较强的专业性，保险事故的查勘定损需要依靠社会各专业机构进行测定和评估，而这些因素是保险公司自身无法控制的，因此，如何建立理赔环节财务风险预警机制成为当务之急。一、非寿险业务理赔环节存在的财务风险点（一）理赔缺乏控制手段，赔款支出存在“水分”赔款支出并不完全决定于保险公司本身，在实际工作中准确地处理赔案并不是一件很容易的事

2、。某些公司理赔时缺乏控制手段，造假骗赔、损小报大、非保险责任通融赔付、人情赔款时有发生。比如通过赔款支出套出现金；将与赔案无关的费用列支到理赔费用；实际赔付与财务做账两套依据，侵吞套出部分差额款；有的在赔案中扩大赔款金额，利用保户提供的已加盖投保人公章的空白赔款通知书，在客户联和记账联填写不同的赔付金额，再分别开出支票，纳入自己的小金库；有的与投保人，或被保险人，或鉴定机构，或中介机构，或供应商，或修理商，或其他有关方恶意串通，伪造、变造证明材料，骗取保险金；还有的存在倒签单赔付（先出险后签单）、蓄意置换被保险人、向被保险人支付超额赔款后收取返还等现象。还有些公司出于利润调整等不同的动机通过制

3、造假赔案或压赔案、将当年赔款支出调节到未达账项等诸多方式人为地增加或减少赔款，比如某些公司为降低赔付率，人为延压赔款，将本应该计入当年的赔款在来年列支。（二）预付赔付款超过规定标准，使用不合规预付赔付款是保险公司在处理各种理赔案件过程中按照保险合同约定预先支付的赔款。按照财务管理制度规定，预付赔付款金额一般不得超过估损金额的50%，不能跨年度使用，结案率至少在85%以上。但某些公司预付赔付款没有在相应的保险合同中作出约定，或虽然在合同中作出约定，但没有按约定内容支付，预付金额超过规定的标准；预付赔付款没有取得必要的原始凭证和遵循必要的审批、授权等手续；利用预付赔付款作为中转站往来搭桥，为他人进

4、行非法结算，获取回扣或将转移资金予以挪用，私设小金库；假借赔款名义对外支付款项，比如列支费用、购置固定资产等；预付赔付款长期挂账不能及时结案及结算。（三）应收代位追偿款列支不合理，没有有效行使追偿权应收代位追偿款是针对某些保险事故的发生是由第三者造成的情况下，保险公司事先按照保险合同约定向投保人支付赔款，与此同时，从投保人处取得对标的价款进行追偿的权利。从实质上讲，追偿款属于代位求偿，不是一项收入，而是对原已支付的赔款支出的一种抵减，但有些公司将其列入收入，还有的公司利用应收代位追偿款掩盖费用超支真相等。另外在实际经营中，真正确认和充分有效地行使追偿权的却很少。其主要原因为:一是有些公司领导对

5、于这些款项重视程度不够；二是行使追偿权确有难度，举证难，执行难；三是为了截留收入将应收代位追偿款未在账内反映。（四）损余物资计量不准确，违规处理变卖收入损余物资是指保险标的受损，经公司赔付后尚有经济价值的残余物资，即理赔中收回的待处理财产。按照新会计准则的规定，取得的损余物资，应当按照同类或类似资产的市场价格计算确定的金额确认为资产，并冲减当期赔款支出。市场价格不包括处置费用。如果不存在活跃的交易市场，应当根据可实现价值和资产成新率计算。会计期末，应重新判断市场价格，并将市价与账面价值的差额，调整当期赔款支出。而且期末应计提损余物资跌价准备，计入当期损益。处置损余物资时，已计提跌价准备的，还应

6、同时结转跌价准备。但在实际经营中，有些公司损余物资计价方法不准确，任意变动或调整损余物资账面价值；没有按规定计提损余物资跌价准备；损余物资出售作价不合理，如作价过高或过低，形式上出售实际上赠送，当事人营私舞弊；将出售款列入其他应付款，作为职工福利或其他非法之用；处置损余物资入小金库，擅自截留、挪用或隐瞒损余物资变卖收入。（五）未决赔案管理不规范，未决赔款准备金计提不准确未决赔款准备金是针对保险责任已经发生但尚未结案的赔案而提取的准备金，包括已发生已报案赔款准备金、已发生未报案赔款准备金和理赔费用准备金，其计提的准确与否从某种程度上取决于未决赔案统计数据的准确性。但某些保险公司在未决赔案管理中存

7、在不报或漏报、未决赔案结案不及时、撤案或拒赔的案件缺少统计等现象。另外，未决估损不准确，没有计提理赔费用准备金。还有些公司通过调节未决估损金额调节利润，比如对临近报表日发生的保险事故，不进行立案登记；将未决视为拒赔，下一年度进行修正，从而影响未决赔款准备金的计提。二、非寿险业务理赔环节财务风险防范措施（一）建立标准、清晰的理赔操作流程，提高理赔时效保险公司必须认真核实赔款支出，在支付赔款时必须做到程序严格、手续完备、凭证齐全，规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项，明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等，明确现场查勘的条件、时

8、限、程序和要求。建立健全系统理赔服务标准，在接到报案时应当及时登记录入，主动向客户提供简便、明确的理赔指引，建立快速理赔机制，对理赔案件及时处理结案，对超期赔案进行重点督查。加强理赔专业化队伍建设，实行准入控制，建立理赔人员特殊专业岗位资格制度。（二）加大查勘定损力度，把好理赔第一关保险公司应加强对理赔案件的调查，建立重大、疑难、虚假案件会商和复核调查制度，明确其识别标准和处理要求，防范虚假理赔或错误拒赔、滥赔和人情赔款，严控通融案件；加强人伤案件的管理，挤压理赔水分；加强与公安、司法机关的联系，建立紧急事件处理机制，设立专职反保险欺诈的部门，打击保险骗赔等违法行为。在现场查勘时尤其要关注事故

9、现场照片是否符合拍摄规范（比如车险有无带车牌号的整车照片、拍摄能不能反映事故发生的全貌等），照片日期是否可疑（照片日期在报案时间之前的可能是虚假案件），以确保理赔质量。高度关注同一标的多次出险的赔案，比对赔案是否有重复使用相同赔案的要素，如同一出险地点、同一照片、同一受损部位，比对合理性和规范性，必要时可通过95518现场征询被保险人本人相关理赔事宜。（三）严格管控资金支付风险，积极推行“零现金”支付管理赔款资金原则上必须通过转账、电汇（或邮汇）、网银等方式支付到投保人同名银行账户，不得转入保险中介机构、汽车修理厂、4s店、个人代理人、保险公司员工或其他单位账户，不得支付现金及现金支票。实行严

10、格的权限管理，明确各级公司有权处理理赔案件金额的上限，对重大赔案及时上报。县级公司不应开立赔款账户及开通网银交易功能，分支公司可根据当地实际情况制定小额赔付的上限额度，超过限额部分由中心支公司集中转账支付。高度关注理赔资金去向，尤其是公司内部人员（如财务人员、查勘员、代理人等）代领资金，严格管控代领保险赔款风险；加强对原始凭证的审核，完善内部审计制度；对预付赔付款采取严格的审批程序，并形成制度化，对长期未结案的预付赔付款可向预收单位进行查询，及时清理。（四）加强内部牵制，实行“权限内双人处理”原则保险公司应采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施，实行“双人查勘”，调查与理

11、赔处理、理赔处理与复核必须由不同理赔人员完成。赔案申请人应为符合保险合同约定或相关法律规定的具有保险金请求权的人，公司要按照规定对赔案所需资料进行核实，需要调查取证的，要按照规定进行调查并撰写调查报告，相关人员应当进行认真复核和审批，省公司业务管理中心、地市、县支公司客户服务中心及各柜面应通过日清日结、定期事后检查等方式加强风险管控。（五）加强未决赔案管理，降低未决赔款估算的随意性在实务中由于报案、立案操作程序不同，造成对未决赔案件数的统计存在较大差异，从而影响未决赔款准备金提取的准确性。具体来说，有两种立案方式：一种是在接到报案之后，并不立即进行立案，直到客户提交索赔资料，认定属于保险责任后

12、再进行立案，对不属于保险责任的报案则不予立案；另一种是接到报案后，不论是否属于保险责任都进行立案。这两种不同的立案方式，对保险公司未决赔款准备金的提取所产生的影响是不同的。第一种立案方式是以确认为保险责任为前提的。由于案件发生与确定保险赔偿责任往往有一个时间差，在案件的下一会计年度才能最后确定责任的情况时常发生，因此有可能造成少提未决赔款准备金。第二种立案方式是将所有接到的报案都进行立案，从会计核算而言，较为稳健，但势必会把本来不属于保险责任、不需要支付赔款的案件，一并计提未决赔款准备金，因此有可能造成多提未决赔款准备金。因此，为了准确计提未决赔款准备金，保证会计核算的准确性，保险公司必须加强

13、对保险事故的报案、立案管理。具体来说，它包括：第一，对所有接到的报案应当在24小时内进行查勘处理，并初步确定责任，对初步确定属于保险责任的应及时进行立案登记，对初步确定不属于保险责任的也应进行立案，但估损金额尽量从紧。第二，对立案案件积极进行跟踪处理，对于已立案的应通知保户及时提供事故材料；对重复登录、撤案或拒赔的未决赔款，应及时清理；对于可以结案的案件，应及时催促客户结案；对因客户未能提供有关资料且长期失去联系的未决赔案，在超过一年索赔期限后，应拒赔并以书面形式通知客户；对确认不属于保险责任的案件要及时注销立案，对已支付的赔款案件，也要及时做结案处理，以尽量减少多计提的未决赔款准备金。第三，

14、加强对立案估损金额的管理。在调查核实的基础上，尽可能准确地估计保险标的损失，同时，随着案件处理过程的深入，对估损金额变动较大的应及时调整立案的估损金额。（六）建立应收代位追偿款责任人和授权制度，切实做好催收工作保险公司对存在追偿可能性的保险事故，应积极向第三者进行追偿，严格应收代位追偿款责任制，各分支公司的主要负责人应作为应收代位追偿款第一责任人，对应收代位追偿款情况负有领导责任，应收代位追偿款情况应纳入其个人绩效考核内容，与其绩效工资挂钩。明确理赔部门、业务管理部门和财务部门在应收代位追偿款管理中的责任，按照“谁经办谁清收，谁审批谁负责”的原则，建立应收代位追偿款责任人制度。强化应收代位追偿款关键控制点和流程管理，根据不同情况选择不同的催收方法。在催收过程中，对恶意拖欠、挪用、侵占追偿款的人，应采取法律手段进行追偿。加强逾期应收代位追偿款的清收力度，加强坏账管理，防止坏账重新收入小金库。（七）加强对损余物资的计量管理，合理变卖和处置损余物资取得时应坚持“物尽其用”的原则，对受损财产的残余部分应根据可用程度，实事求是、合情合理地作价折归被保险人，从赔款中扣除。如双方达不成协议，被保险人对残余部分坚持不接受时，可报经公司领导批准收回处理。收回损余物资应按照公允价值计量，要严格按规定手续办理，开列清单，并设置“损余物资登记箭”，列明损余物资的品名、数量、损坏