腰椎间盘突出康复评定量表

1、平衡功能评定伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）评定标准评定结果A次第二次第三次1.坐到站。指令：请试着不用手支撑站起来。（用有扶手的椅子）4能够不用手支撑站起并且自己站稳3能够独自用手支撑站起2能在尝试几次之后用手支撑站起1需些微帮助下才可站起或站稳0需要中度的或大量的帮助才能站起2.独立站立。指令：请尽量站稳。4能安全地站2分钟3需在监督卜才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑卜站30秒0无法在没有帮助下站30秒3.独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。4能安稳且安全地坐两分钟3在监督卜能坐两分钟2能坐30秒1能坐1

2、0秒钟0无法在没后支撑卜坐10秒钟4.站到坐。指令：请坐下。4能在手的些微（甚至没有）帮助之下，安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1能自己坐下，但坐卜来的过程中无法将身体（坐下速度）控制好0需要协助才能坐下5.床-椅转移。指令：准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及f扶手的位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一张床及一张椅子。（床一椅子）4能在手的些微帮助下安全地转位3需用手帮忙始能安全地转位2需在言语的引导或监督下始能转位1需一人帮忙始能转位0需两人帮忙或指导始能转位6.闭上眼睛并维持站姿不扶。指令：请闭上眼睛并站好持续10秒钟4能安全

3、地站好并持续10秒钟3能在监督下站好并持续10秒钟2能站好3秒钟1无法保持闭眼3秒钟，但可站稳0需要帮忙以避免跌倒7.双脚并拢并维持站姿不扶。指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好4能独自并拢双脚，安全地站一分钟3在监督卜能独自并拢双脚，站一分钟2能独自并拢双脚但无法维持30秒钟1需协助始能并拢双脚但可站15秒钟0需协助始能并拢双脚且无法维持15秒钟8.站姿手前伸。指令：抬起手臂至90度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸。（受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体。）

4、4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1需在监曹吓始能往前伸展0伸展时失去平衡或需外力支持9.由站姿捡起地上的东四。指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。4能安全轻易地捡起拖鞋3需在监督下才能捡起拖鞋2无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm左右）,且可自己保持平衡1无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督0无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10.站着转头向后看。指令：把头转向你的左边，往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅。4能够往两侧向后看并且重心转移的很好3只能往一侧回头向后看，

5、往另一侧看时重心转移得较少2只能转头至侧面但能维持平衡1转头时需要监督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.转圈走360度。指令：转一圈走360度。伊T来。换另一个方向再转一圈走360度。4每侧皆能够在4秒内安全地转360度3在4秒内只能安全地往一侧转360度2能够安全地转360度但非常缓慢1转圈时需要密切地监督或口头提醒0转圈时需要协助12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。指令：两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。4能够独自且安全地站立，并在20秒内完成八步3能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步2口在监督卜元成四步团不需要协助1在稍微协助下能够完成两步以上0需

6、要协助以防止跌倒或无法尝试13.两脚前后站。指令：（向受试者示范）将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。（步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽，就记为3分。）4能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30秒3能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒2能够独自踏出一小步走并维持30秒1踏步时需要帮忙但可维持15秒0往前踏或站立时失去平衡14.单脚站。指令：不要扶东四用单脚站，愈久愈好。4能够独自把腿抬起超过10秒以上3能够独自把腿抬起并维持5-10秒2能够独自把腿抬起，并维持3秒或3秒以上1能尝试抬

7、腿少于3秒但仍能维持独自站立0无法尝试或需要协助以防止跌倒总分/最高分数治疗师签字注：如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。评价结果说明：小于20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20至40分为生活需要很大帮助；40至60分为生活需要帮助；大于60为生活基本自理；得分在40分以上者康复治疗的效益最大；简式Fugl-Meyer运动功能评定法项目评分标准评定结果A次第二次第三次0分1分2分月日月日月日I上肢坐位1后无反射活动(1)肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动(2)肱三头肌不引起反射活动能引起反射活动2屈肌协同运动(3)肩上提完

8、全不能进行部分完成无停顿地充分完成(4)肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(5)肩外展90度完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(6)肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(7)肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(8)前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3伸肌协同运动(9)肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(10)肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(11)前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4伴有协同运动的活动(12)手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过骼前上棘能顺利进行(13)肩美节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在

9、接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈能顺利充分完成曲(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动(15)肩美节外展90度，肘伸直，前臂旋刖开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋刖引部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋刖顺利完成(16)肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成(17)肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位小止确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成6反射亢进(18)检查肱二头肌、肱三头

10、肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显凡进或至少一个反射活跃活跃反射W1个，且无反射亢进7腕稳定性(19)肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度口完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8肘伸直，肩前屈30度时(21)腕背屈不能背屈腕关节达15度口完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行(23)腕环形运动不能进行活动费力或小完全正常完成9手指(24)集团屈曲不能屈曲能屈曲

11、但小允分能完全主动屈曲(25)集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展(26)钩状抓握不能保持要求ag握力微弱能够抵抗相当大的阻力(27)侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸(28)对捏(拇食指可挟住一根铅笔)完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力(29)圆柱状抓握不能保持要求ag握力微弱能够抵抗相当大的阻力(30)球形抓握不能保持要求ag握力微弱能够抵抗相当大的阻力10协调能力与速度(手指指鼻试验连续5次)(31)震颤明显震颤轻度震颤无震颤(32)辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍(33)速度较健侧长6秒较健侧长25秒两侧差别2秒n下肢

12、仰卧位1后无反射活动(1)跟腱反射无反射活动有反射活动(2)膝腱反射无反射活动有反射活动2屈肌协同运动(3)雕关节屈曲不能进行部分进行充分进行(4)膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行(5)踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3伸肌协同运动(6)雕关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同(7)懿关节内收没有运动微弱运动几乎与对侧相同(8)膝关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同(9)踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎与对侧相同坐位4伴有协同运动的活动(10)膝美节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位5脱离协同运动的活动(12)

13、膝关节屈曲在借关节伸展位时不能屈膝雕关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时谶关节屈曲能自如运动(13)踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6反射亢进(14)查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2-3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7协调能力和速度(跟-膝-胫试验，快速连续作5次)(15)震颤明显震颤轻度震颤无震颤(16)辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍(17)速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒注：50:严重运动障碍；5084分：明显运动障碍；85-95分：中度运动障碍；9699分：轻度运动障碍日常生活活动（ADL）Barth

14、el指数评分标准项目分类以及评分评定结果%L次第二次第三次月日月日月日大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需要帮助5=独立洗脸、刷牙、剃须用厕0=依赖别人10=自理吃饭0=依赖10=完全自理转移0=完全依赖别人、不能坐5=需要大量帮助，不能坐10=需要少量帮助或者指导15=自理活动（步行）0=不能动5=在轮椅上独立行动10-需人帮助步行（体力或者语言指导）15=独自步行身衣0=依赖5-需要,半帮助10=自理上楼梯0=有能5=需要帮助10=自理洗澡0=依赖5=自理总分治疗师签字ADL能力缺陷程度：020分：极严重功能缺陷；2545分：严重功能缺陷；50

15、70分：中度功能缺陷；7590分：轻度功能缺陷；100分：自理ADL自理程度：035分：基本完全辅助；3580分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理关节活动度（ROM左侧部位检查项目正常值（度）右侧末期中期初期初期中期末期主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动肩屈曲180伸展50内收45外展180内旋70外旋90月寸屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70模偏25尺偏55颈刖屈45后伸45旋转60侧屈45躯干屈曲80伸展25旋转45侧屈35雕屈曲125伸展15内收30外展45内旋45外旋45膝屈曲150伸展0

16、踝背屈20跖屈45内翻35外翻20肌力评定量表检查部位检查项目检查体位一肌力一A次第二次第三次肩胸关节内收DYFC内收、下压DYFC上提DYFC外展、外旋DYFC肩关节刖屈DYFC伸展DYFC外展DYFC水平内收DYFC水平外展DYFC内旋DYFC外旋DYFC肘关节屈曲DYFC伸展DYFC前臂旋前DYFC旋后DYFC腕关节掌尺屈DYFC掌模屈DYFC背尺伸DYFCr背模伸DYFC雕关节屈曲DYFC伸展DYFC内收DYFC外展DYFC内旋DYFC外旋DYFC膝关节屈曲DYFC伸展DYFC踝关节跖屈DYFC背伸DYFC内翻DYFC外翻DYFC颈部刖屈DYFC后伸DYFC躯干刖屈DYFC后伸DYFC

17、旋转DYFC雕上提DYFC注：DY、F、C分别代表端坐位、仰卧位、俯卧位、侧卧位。评定时只在相应字母上画线5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）；4级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）能抗重力，抗中等阻力运动；3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动；2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）；1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动；0级无可测知的肌收缩。Holden步行功能分类级别表现评定结果A次第二次第三次0无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走。I需大量持续的帮助需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。n需少量帮助能行走但平衡不佳，不安

18、全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。以保持平衡和保证m需监护或言语指导能行走，但/、止常或/、够安全，需1人监护或用后语指导，但不接触身体。w平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。V完全独立在任何体方都能独立行走腰痛评定表项目评分标准A次第二次第三次I自觉症状（9分）1腰痛无3分偶有轻度2分常后粒度或偶后严重1分常有剧烈0分2.下肢疼痛和/或麻木无3分偶有轻度2分常后粒度或偶后严重1分常有剧烈0分3.步行后发生疼痛麻木和/或肌无力正常3分步行500米以上2分步行500米以内1分步行100米以内0分n临床检查（6

19、分）1.直腿抬高试验正常3分30°-70°2分小于30°1分2.感觉正常3分轻度感觉障碍2分明显感觉障碍1分3.肌力正常达5级3分轻度肌力减弱可达4级2分重度肌力减弱在3级一下1分出日常生活动作（14分）1.睡觉翻身容易2分、困难1分、非常困难0分2.站立容易2分、困难1分、非常困难0分3.洗脸容易2分、困难1分、非常困难0分4.弯腰容易2分、困难1分、非常困难0分5.长时间坐位容易2分、困难1分、非常困难0分6.持或上举重物容易2分、困难1分、非常困难0分7.彳江容易2分、困难1分、非常困难0分8.膀胱功能（除外尿路疾患）正常0分轻度排尿困难（尿频，排尿时间延长

20、）-3分重度排尿困难（残尿感，尿失禁）-6分尿闭-9分注：此表采用的是日本骨科学会的“腰椎疾患评估表”，总分29分脊髓损伤平面及运动感觉功能的评定左侧运动水平感觉水平右侧年月日年月曰年月日年月曰运动感觉运动感觉运动感觉运动感觉Q枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部Q肱二头肌前轴窝外侧C6横侧伸腕肌拇指。肱三头肌中指Q中指深屈肌小指T1小指外展肌前肘窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间锁骨中线T4第4肋间锁骨中线T5第5肋间锁骨中线T6剑突水平T7第7肋间锁骨中线T8第8肋间锁骨中线T9第9肋间锁骨中线T10脐T11第11肋间锁骨中线T12腹股沟韧带中点L1T12-L2中点L2骼腰肌股前面中点L3股四

21、头肌股内牌L4胫前肌内踝L5跑长伸肌足背第3跖趾关节处S1踝跖曲肌外踝S2胭窝中点S3坐骨结S4-5肛周区合计合计合计合计满分50分；每条肌肉得分与肌力分级相同，从1-5分不等满分56分；每项最高为2分；减退或过敏等异常得1分；消失0分合计合计合计合计运动平囿：感觉平面：运动平囿：感觉平面：左右运动总分：左右感觉总分：运动平囿：感觉平面：运动平囿：感觉平面：注：左右两侧运动总分100分，得分越高肌肉功能越佳；左右两侧痛觉总分112;轻触觉总分112;简式疼痛问卷表（MPQ（一）疼痛分级指数（PRI）SI5W1.跳痛01232.射穿样痛01233.戳穿样痛01234.锐痛01235.箍紧样痛01

22、236.咬痛01237.烧灼痛01238.酸痛01239.沉重痛012310.触痛012311.劈开样痛0123以上11坝不日加,得冷痛感回万限息分(S)12.耗竭样012313.受病困样012314.害怕样012315.受惩罚样0123以上4项相加，得疼痛情感方面总分(A)从上两项相加（S+A）的疼痛总分（T）（111为疼痛的感觉方面；1215为疼痛的情感方面）选词数NWC:（二）目测类比疼痛评分法（VAS）长100cm，定某一点得1100中的某一分无痛+极痛（三）现在疼痛状况（PPI）0无痛1轻痛2难受3苦难4可怕5从（一）（二）（三）三项总计分为:SATVASPPI总分%L、次第二次第三

23、次肌张力PROM评定量表姓名：年龄：（科室）床号：职业：评定医生:R检查部位检查项目正常ROML肌张力PROM肌张力PROM刖中后刖中后刖中后刖中后颈刖屈0°45°后伸0°45°:左右旋转0°60°左右侧屈0°-45°躯干刖屈0°80°后伸0°25°左右旋转0°-45°左右侧屈0°35°肩刖屈0°-180°后伸0°50°外展0°-180°内收0°-45°内旋0°70°外旋0°90°肘屈曲0°-150°伸展0°腕背屈0°70°掌屈0°90°模偏0°25°尺偏0°-55°拇指MP屈曲0°60°MP伸展0°10°D