美国药物治疗管理服务的应用现状及对我国的启示

1、美国药物治疗管理服务的应用现状及对我国的启示李敖平其能摘要:为解决不合理用药问题，美国政府正尝试利用药师的专业技术优势加强对患者药物治疗的管理。在查阅分析国外文献的基础上介绍了美国药物治疗管理服务的形成背景、运作模式、核心要索和实施效果等应用现状，以期为我国临床药学服务的发展提供启示和政策建议。关键词：美国，药物治疗管理，临床药学服务，启示区别于传统的处方调配、药品分发的药学服务，药物治疗管理服务(medicationtherapymanagementservices.MTMS)是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，以帮助患者树立对药物治疗的正确认识，提

2、高用药的依从性，发现和预防药物不良事件和不合理用药现象的出现。MTMS自20世纪90年代起兴起，经过十几年的发展，目前已获得美国政府的认可。2003年，美国国会颁布的医疗照顾处方药改良和现代化法案要求医疗保险的提供者对参加医疗照顾计划(Medicare)且患有多种慢性疾病或需服用多种药品的受益人群提供MTM颐目，以优化药品的治疗效果，减少不良事件的风险，降低医疗费用。本文介绍了美国MTMS勺形成背景、运作模式、核心要素和实施效果等应用现状，以期为我国推广临床药学服务提供启示。1美国推行MTMS勺背景药物治疗是一把双刃剑，它能挽救或延长生命、缓解疾病带来的痛苦，但是不合理地使用药品更会导致新的疾

3、病甚至死亡。近年来，患者用药依从性差、药疗差错、药物相互作用、药物不良反应、过度用药或用药剂量不足等药物相关问题(drugrelatedproblems.DRPs)已成为阻碍美国公众安全、有效和经济地使用药品的主要因素。只有不到50%勺美国慢性病患者在服药12个月后还能严格遵守医嘱服药，而由于依从性差引起的死亡人数每年约125000人，占总住院人数的10崎口疗养院住院人数的23%.由此导致的医疗费用达1000亿美元。DRPs大量增加了患者门急诊的次数和住院的天数，由此带来的医疗成本已升至1774亿美元川。平均每个美国人每花费1美元用于使用药品治疗疾病，就会另有1.77美元花在DRPS勺处路上。

4、65岁以上的老年患者往往因患有多种慢性疾病需要服用多种药品，在用药过程中更容易产生DRPs承受更高的用药风险，消耗更多的医疗保健资源。随着人口老龄化速度的加快，解决老年患者合理用药的难题显得刻不容缓。政府亟需寻求有效的管理方法来预防药物治疗过程中DRPs的发生，提高患者生命质量，节约有限的卫生资源，减少财政开支。1997年，北卡罗拉纳州推出了阿什维尔计划，该计划将社区药房药师纳入到医疗服务的团队中，由药师帮助糖尿病、哮喘、高血压等慢性病患者正确使用药品，通过用药咨询、审核回顾患者的药物治疗方案、实施健康教育和记录随访等干预活动。实践证明，该计划降低了医药费用，促进了慢性病患者获得了良好的药物治

5、疗的临床效果，提高了生命质量。阿什维尔计划的经验随后在全美其他地区推广，如美国药师协会在全国10个城市推出了糖尿病10城市挑战计划。为确保医疗照顾处方药保险计划受益人群的药物治疗的质量并控制医疗成本.MTM徽国会正式立法.2006年起正式实施。针对贫困人群的医疗救助计划(Medicaid)也将MTMS内入其中，截止2010年，美国共有18个州的医疗救助计划实施了MTM颤目。2 MTMS勺运作模式MTM是由社区药房或医院的药师在医师的协作下面向患者提供的专业化服务，它以患者为中心，以满足患者药物治疗的需要为目的。社区药房和药师与雇主、健康维护组织或医疗保险公司签订合同，对其雇员、参加健康保险计划

6、的慢性病患者或被保险人的药物治疗进行管理，社区药房和药师因提供MTM丽获得的报酬则由雇主、健康维护组织或医疗保险公司支付。MTMS勺提供地点包括社区药房、日间诊所和医院等卫生服务场所，药师可以面对面地与患者进行沟通，也可以通过电话、电子邮件等设施对患者提供服务。3 MTMS勺核心要素2008年，美国药师协会和全国连锁药房协会基金会联合发表专论界定了MTMS勺核心要素。3.1药物治疗审核、个体药疗记录和药物治疗行动方案药物治疗审核是指药师收集患者信息，评估患者药物治疗状况，识别并确定优先解决的DRP§制定解决方案的系统性活动，包括药师通过会谈收集患者的健康状况的基本信息；识别患者因服用

7、药品引起的不良症状；在考量药品的适应证、禁忌证、潜在不良反应和相互作用的前提下，评估患者所使用药品剂量的适当性；考察患者是否存在重复用药和不必要用药的现象；评估患者用药的依从性、药品费用的合理性；为识别出的DRPs®定解决方案；对患者进行合理用药知识的教育；向医师提供药品选择使用的建议。个体药疗记录是帮助患者对药物治疗进行自我管理的书面文件，它由患者在药师协助下填写或由药师自行填写。记录的主要内容包括患者正在使用的处方药、非处方药、草药和营养补充剂等，它可采用电子方式，也可采用手写的方式，内容必须便于患者阅读和理解。它的目的是确保医师、药师等能准确掌握患者的服药状况，即使患者频繁变更

8、医疗场所后，也能获得持续的医疗服务。在药物治疗审核结束之后，药师将和患者共同制定一个药物治疗行动方案，详细记录在药物治疗审核中发现的用药问题，并阐述了解决这些问题的方法，即告诉患者在用药过程中需要做什么，怎么做，何时做等关键事项，以鼓励患者积极进行自我管理，加强用药的依从性。.2干预、转诊、文件和随访在提供MTMS±程中，药师可以与医师协作共同对患者的DRPs®行干预，也可以直接进行干预。若患者正在使用华法林、甲氨蝶岭等高风险药品，药师应将患者转诊给受过专业训练、有相应资质并且具有先进经验的药师，以确保药物治疗的安全性和有效性。良好的文件系统能确保患者的记录得到妥善保存，有

9、利于促进药师与医师开展交流与协作，保证患者治疗的连续性，帮助药师防范职业风险，有助于评价患者在药物治疗自我管理方面的成效，证明药师的工作价值。个体药疗记录、患者基本信息、患者医疗费用信息、药师姓名或药房名称、MTMS勺具体内容及持续时间等文件应提供给医师等其他医务人员和医疗费用的支付方。当患者住院、出院或进入长期护理院时，药师需及时移交患者资料。若患者的医疗场所保持不变，药师则应根据患者需要安排随访。MTMS勺实施效果MTMS提高了患者药物治疗的安全性和有效性药师在MTM外通过识别、解决患者的DRP乘证用药的安全性和有效性。如一项针对爱荷华州医疗救助计划MTM漱目的研究发现，药师在2年的期间内

10、共帮助150名患者识别出886个DRP§并对其中659个DRPs提出了解决方案，患者的用药的合理性指数也比项目实施前有了显著性变化，不合理地长期使用药品、治疗元效、剂量错误和用药引起的疾病风险等也显著性减少。MTMS!改善特定疾病患者的临床指标，减少患者的门急诊次数和住院天数，提高患者对药物治疗的认识，如佛罗里达州波克县政府为其雇员提供的MTMS®目使糖尿病患者的血糖达标率上升了17%参与者的住院天数下降了30%急诊次数下降了24%北卡罗拉纳州达拉漠县政府开展的MTM颔目旨在帮助缺少医疗保障的低收入人群，药师为受益人群开展日常健康检查和教育，辅助药物治疗管理。针对该项目的跟

11、踪研究发现，1年内患者的急诊次数和住院次数都有所下降，患者自我报告的健康状况也有所改善，对药物作用机制的知晓率也由项目初期的13%曾长到26%MTMS降低了患者的医药费用，具有良好的经济性MTMSX通过降低患者的门急诊次数和住院次数减少卫生服务的利用量，从而减少医药费用和财政支出。明尼苏达州|蓝十字蓝盾医保组织向参保人提供MTM颤目，回顾性研究表明，在2年的期间内，共有186名患者接受了药师提供的MTMS与参加前相比，平均每名患者参加项目后的总医药费用下降了31.5%,虽然在干预期内每名患者的处方药品费用增加了19.7%,但是医疗设施的使用费用下降了57.9%,医保理赔费用下降了11.1%每人

12、每年的全部医疗支出平均下降了3678美元，在该项目上每花费1美元，就有12.15美元的投入囚报10oBarnett等对7年内实施的50个MTM顼目进行成本效益分析，证实每一项MTMS干预平均只需花费8.44美元，它能节省的医疗费用达93美元。5对我国的启示我国政府也在推广以药物治疗管理为核心内容的临床药学服务，2002年卫生部颁布的医疗机构药事管理暂行规定要求医院药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，药师应参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务。2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确提出，规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用

13、药与药品质量管理方面的作用。然而由于缺乏配套措施，临床药学服务在我国发展缓慢，除了少数试点临床药师制的医院，其他医院和社区药房的药学服务工作仍以处方调配、分发药品以及简单的用药咨询为主。MTMS勺管理模式对我国发展临床药学服务具有很好的启示作用，由此本文提出如下政策建议。5.1在社区卫生服务中增加临床药学服务项目MTM湛美国初级卫生保健领域中的卫生服务项目，医院门诊和社区药房药师是MTMS勺主要实施者。借鉴美国的经验，我国可由受过专业培训的社区医院和社区药房的药师对慢性病患者提供药物治疗审核、监测药物相互作用和药品不良反应、向医师提供用药的合理化建议，通过咨询指导纠正错误的用药习惯等，以此帮助

14、患者提高用药的依从性，消除不合理用药的患方因素，保证全科医师集中精力从事疾病的诊断和治疗。由全科医师、药师和护士共同组成医疗团队承担居民健康“守门人”的职责，有利于填补社区卫生服务中药物治疗管理的空缺，促进社区卫生服务实现疾病预防、康复保健、健康教育的综合功能。5.2结合基本医疗保障制度，推广临床药学服务美国在政府举办的医疗照顾计划和医疗救助计划中引入了MTM颤目，以帮助患者达到预期的治疗效果，在此基础上节约医疗成本，减轻政府和患者的经济负担。这一举措值得我国借鉴，政府可在新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助等基本医疗保障制度中尝试引人临床药学服务，要求医

15、保定点医院或社区药房的药师对患有慢性疾病的参保人员的药物治疗进行管理，达到优化医疗卫生资源的使用，节约医疗支出，提高医保资金使用效率的目的。5.3制定临床药学服务的补偿标准在美国，药师在MTMSN每-项工作都可获得规定的报酬，美国医学会为此制定了补偿标准，主要根据药师工作的时间长短和工作内容的复杂程度决定报酬的数量，如药师提供60分钟的MTMST获得120美元的报酬，30分钟的随访服务可获得60美元的报酬的。我国政府部门应为每一个临床服务项目制定出详细的报酬标准，并根据报酬标准购买基本医疗保障体系中的临床药学服务项目，向药师支付工作报酬，激励药师积极参与临床药学服务工作。5.4改革药学教育，加强临床药学人才的培养MTMS勺实施者均是在药物治疗领域具有较强的临床应用与实践能力的药师，这是MTMS取得成效的主要原因。美国药师必须拥有药学博士学位(DoctorofPharmacy,Pharm.D)。Pharm.D是一种强调临床应用与实践的专业学位，美国早在2000年起