调查问卷格式示例

1、问卷编号重庆XX消费者意见访问（拦截）被访者姓名：被访者详细地址：联系电话：（家）（办公室）（手机）访问日期：月日访问开始时间：访问结束时间：访问长度：分钟访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废。访问员签名:您好！我是消费市场研究的访问员，我们正在进行一项有关重庆XX消费者的消费意向研究，您的看法对我们的研究非常重要。我们将会对您提供的意见和资料严格保密。我们想采访的是18岁-65岁之间的人，希望得到您的合作！谢谢！甑别问卷：S1请问您是本地居民吗？

2、是.1不是.2（终止访问）S2请问您的年龄是否在1865岁之间？是.1不是2（终止访问）S3在过去的六个月里，您有没有接受过市场调查人员的访问？有.1（终止访问）没有.2主体问卷:1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时，最经常去的购物场所是:(每列可以选择1个或者2个合适的选项)(1)食品生鲜类(2)洗涤用品(3)化妆护肤用品(4)服装鞋帽(5)珠宝饰品类(6)体育用品(7)图书音像制品(8)家电电子(9)家具(10)其它大卖场1111111111超级市场2222222222便利杂货店3333333333百货购物中心4444444444小商品市场5555555555专业性卖场666666666

3、6其它请注明77777777772.请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是:(请在每列中选出合适的一项)(1)大卖场(2)超级市场(3)便利杂货店(4)百货购物中心(5)小商品市场(6)专业性卖场(7)其它请注明1次/天或更多111111146次/周222222223次/周33333331次/周444444423次/月55555551次/月6666666从不光顾77777773,请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是元?(请在每列中选出合适的一项)(1)大卖场(2)超级市场(3)便利杂货(4)百货购物(5)小商品市(6)专业性卖(7)其它店中心场场请注明20元以下1111111

4、2050元222222250100元3333333100200元4444444200500元55555555001000元666666610005000元77777775000元以上88888884,请问您和您的家庭在选择购物场所时，最常考虑的因素有哪些?首先：；其次：；再次：商圈知名度交通便捷性商品价格购物环境商场专业性是否一站式购物其它5.请问您经常会与谁一起去购物？(1)去大卖场、超市、便利店：独自一人与妻子/丈夫与孩子与父母与朋友与其它人(2)去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场：独自一人与妻子/丈夫与孩子与父母与朋友与其它人6,请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间3

5、0分钟以内30分钟一60分钟60120分钟120分钟以上7.在下列重庆市主城区商业中心中，您和您的家庭最常去的一处是：解放碑沙坪坝观音桥XX南坪8,请问您和您的家庭是否经常在外地购物？从来不到外地购物偶尔去一次平均十多天去一次平均一个月去一次平均两三个月去一次9,请问您和您的家庭在外出购物时，最经常用哪种交通工具：公交车出租车自驾车摩托车自行车步行10 .请问您和您的家庭在外出购物时，路上交通时间为时可以接受？15分钟以内1530分钟3060分钟60分钟以上(5)书店、音像店KTV11 .请问您认为在购物中心内应有哪些店铺？(1)(2)(3)(4)超市男女装专卖店、童装店、鞋店家具、家电专营珠

6、宝店眼镜、钟表、礼品店证券公司快餐药店?游乐场？咖啡厅、茶餐厅？电信服务厅？健身房?影剧院美容美发？其它12 .请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动？请选出您最经常参加的3种:(1)(2)(3)聚餐健身KTV、跳舞看电影美容逛书店看展览、演出参与社团活动参加培训旅行、郊游？其它13 .请问您和您的家庭每个月用于休闲娱乐的消费大约是多少200元以下200500元500700元7001000元1000元以上14 .请问您和您的家庭在外就餐时，去的最多的地方是中餐饭馆、餐厅西餐厅西式快餐中式快餐高档酒楼15 .请问您和您的家庭每个月用于在外就餐的消费大约多少？200元以下200500元5

7、00700元7001000元1000元以上16 .请问您全家去年总消费额是多少(包括购物、娱乐、餐饮等)2万以下25万58万810万10万以上17.您经常通过何种方式来获得购物信息？(不超过3种)信息获取途径如选择1、2、3请注明具体的名称报纸1电视2广播3宣传车4车厢广告5朋友告知6其它718 .您对xx商圈的整体印象如何？很好一一商业氛围浓厚、商业结构合理、消费水平高、发展前景很好较好一一有一定商业氛围、商业结构基本平衡、有一定发展前景一般一一区域性商业中心，无法与解放碑相比较差一一商业氛围较差，商业结构不合理，消费力水平有限很差一一没有商业氛围，没有发展前景19 .就目前xx商圈现有的商

8、业配套而言，能否满足您的日常生活购物需要？足够满足日常生活所有需要可以满足日常生活大多数需要可以保证日常生活一般需要无法满足日常生活大多数需要无法保证日常生活基本需要20.您认为近阶段xX商圈最应增加的商业形态是？首先：其次：再次：大卖场大型百货/购物中心专业性卖场大型批发市场知名连锁饭店/酒店专业健身、休闲、娱乐中心其它21.请说出您喜欢的xX地区的三家店名2.3.2.3.2.3.您最喜欢的商店/超市：1.您最喜欢的餐厅饭店：1.您最喜欢的休闲娱乐场所：1.22.如果在XX步行街附近成立大型购物中心，您和您的家庭会光顾吗?如果不会，请告诉我为什幺？光顾概率原因T会1可能会2不知道3可能不会4

9、,定不会523 .请问您对该地区成立大型购物中心后的购物环境、营业时间、服务及其它方面有何建议和意见？24 .在过去半年里，您大约每天花多长时间收看电视节目呢？（单选）大约半小时或以下1大约1小时2大约1个半小时3大约2小时4大约2个半小时5大约3小时6大约3个半小时7大约4个小时8大约5小时9大约6小时10大约7小时11大约8个小时或以上-12记不清1325 .请问，您经常收看哪些类型的电视节目呢？追问还有吗？还有呢？（多选）新闻（国际）1经济报道13新闻（国内）2综艺节目（歌舞、晚会）14热点追踪报道3戏剧/戏曲15连续剧（内地）4专题片/记录片16（港台）5社教/科技节目17（外国）6天

10、气预报18电影（内地）7医疗保健19（港台）8风景民俗20（外国）9旅游休闲21音乐节目/MTV10电视购物22体育节目11广告23卡通片/少儿节目12电视征婚2426.请问，您最喜欢看哪个电视台的节目？（请回答一个）（如回答没有收看，则跳问27）27a.请问您最喜欢听哪个电台的节目？（请回答一个）（如回答没有收听，则跳问28）27b.请问您最喜欢听哪一类的广播节目？（单选）新闻1音乐2文艺3谈话4信息5科普6其它728a.请问您最常看的报纸是哪一种？（请回答一个）（如回答不看报，则跳问29）28b.请问您最主要看什幺版面？（单选）国际新闻1国内新闻2经济报道3军事/国防4体育报道5社会新闻6

11、科技教育7天气预报8股市/金融9影视娱乐休闲10文学艺术11电视/广播节目预告12行业信息13养生与保健14家庭与生活1528c.您在阅读报纸时，通常会不会看整版的广告或夹报广告?是否29a.在过去半年里，您是否使用过互联网？是1否2跳问至3029b.您平均每周用于上网的时间有多少呢?2小时以下12-5小时25-10小时310-15小时415-20小时520小时或以上629c.您在互联网上，主要从事下列哪些活动呢？收发E-mail1阅读新闻2查询各类信息3使用BBS电子公告栏4网上聊天/交友5网上游戏/娱乐6网上寻呼机7参与线教育或培训8制作个人主页空间9软件上传或下载10网上购物或商务服务11网络电话12其它-1330 .在所有媒体中，对您影响最大的媒体是?31 .这家媒体是哪家（电视台、杂志、报纸、广播电台、其它媒体）？32 .在所有媒体中，您接触最频繁的媒体是?33.这家媒体是哪家（电视台、网络、报纸、广播电台、其它媒体）？30313233电视台网络报纸广播电台其它媒体最后，想问一些有关您个人的情况，这只是为了分类和数据分析之用，我们会将您的情况严格保密。请您放心填写！1.请问您的性别男女2.请问您的年龄1825岁2630岁4145岁4650岁3135岁3640岁5155岁5660岁6165岁3 .请问您的学历是大专本科