直肠癌临床路径

1、直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为直肠癌（ICD-10 : C18, D01.0 ）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术 或造口术 （ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人 民卫生生版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学 会编著，人民卫生生版社），（NCCN直肠癌临床实践指南（中 国版，2009年第一版）1 .便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大 便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格 检查发现直肠内肿物。2 .

2、大便隐血试验多呈持续阳性o3 .影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4 .纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作由病理 诊断。5 .术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上 述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人 民卫生生版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学 会编著，人民卫生生版社），（NCCN直肠癌临床实践指南（中 国版，2009年第一版）1 .局部切除术：早期直肠癌。2 .根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可 以根治的直肠癌患者。3 .腹腔

3、镜直肠癌根治术4 .姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、由血的直肠癌患者。（四）标准住院日为 14-21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : C18, D01.0直肠癌疾病编 码。2 .术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评 估，符合手术条件者可以进入路径。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.所必须的检查项目：（1 ）血常规、尿常规、大便常规 +潜血（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、

4、凝血功能、血脂、 消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜和/或钢剂灌肠造影、腹盆腔 CT;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、 肺功能、PET-CT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。（八）手术日为入院第W 7天。1 .麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。2 .手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .术中病理：冰冻（必要时）。5 .输血：视术中情

5、况而定。（九）术后住院恢复w 15天。1 .术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2 .必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。3 .术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）由院标准。1 .引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2 .没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析1 .围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和 治疗，导致住院时间延长、费用增加。2 .直肠癌切除手

6、术方式 ，根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分局部切除术、根治手术（直肠癌根治术）、腹腔镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术（直肠癌姑息切 除术、造口术）等。、直肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 直肠癌（ICD-10 : C18, D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）（ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 ）患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2-4天住院第5天 （手术准备日）主口询问病史与体格检查口上级医师查房口签署委托书、手术知情同意要口完成病

7、历书写口完成术前准备与术前评估书、自费用品协议书、输血同诊口主管医师查房口根据体检、检查等结果，进的疗口向病人及家属交待治疗程序行术前分期，病例讨论，相麻醉科医师看患者并完成工作关科室会诊，制订手术方案， 确定手术日期“麻醉前评估”口向患者及家属交待围手术期注息事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：口肛肠外科护理常规口外科护理常规口肛肠外科护理常规口 一级护理口 一级护理口二级护理口二级护理口二级护理口无渣流质饮食口三级护理口三级护理口患者既往疾病基础用药口饮食：口无渣流食（如：安素）临时医嘱：流质口患者既往疾病基础用药术前医嘱：口半流食临时医嘱：口常规准备明日在全麻或连续口普食口其他治疗：患者既

8、往疾病基口结肠镜和/或钢剂灌肠造影硬膜外麻醉下行经腹直肠癌术前富养支持（宫养/、良或根冶木腹腔镜卜直肠癌根冶础用药消化道梗阻患者）术经腹会阴直肠癌根治术、口酚B 4片当晚口服联合脏器切除术局部切除术重临时医嘱：口舌1的僧四jS服并入里以水直肠癌姑息切除术乙状结必查项目：口硫酸镁50g 口服并饮水肠或横结肠造口术血常规2000ml口明晨禁食水点口尿常规补液口明晨留置胃管医口大便常规+潜血口复方氯化钠注射液500ml口备尿管、引流袋口 肝肾功能、血脂、血糖、血生化口葡萄糖注射液 1000ml口常规皮肤准备嘱与'日前泰涓4品口服并入里以口血型、水口凝血功能、苯巴比妥 0.1g im术前口肿瘤

9、标志物 （CEA、30minCA199 ）、阿托品 0.5mg im术前口感染性疾病筛查30min胸片、 头抱霉素皮试心电图、抗生素带入手术室备用口 B超：肝胆胰脾肾口腹盆腔CT或MR口头抱类口头抱座林1g 口头抱替安2g克林霉素1.6g口病理检查生理盐水250ml补液 葡萄糖1i射液1000ml备选检查项目：口复方氯化钠注射液 500ml口肺功能、口超声心动图、口 PET-CT口动态心电图口其他备血口备吻合器（强生：凯途-弧形切 割闭合器、吻合器；或美外吻 合器，国产闭合器、吻合器）口术中所需有美资料（X光片、 CT片等）主要护理工作口介绍病房环境及相关制度口入院护理评估口指导并协助患者到相

10、关科室进行检查口告知患者检查日晨禁食水口入院第二日晨空腹留取化验口实施相应级别护理口饮食指导口相关治疗配合及用约指导口指导患者肠道准备口手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试口手术前肠道准备及物品准备口手术前心理疏导及手术相关知识的指导口告知患者术日晨禁食水病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天 （H日）住院第7天（术后第1天）住院第8天（术后第2天）主 要 诊 疗 工 作口术中分期，根据分期决定手术口上级医师查房，对手术及手术 切口进行评估，确定有无手术 并发症和手术切口后无积液， 腹腔引流情况口根据化验结果调整输液

11、量、种 类、注意水电平衡口完成上级医师查房记录上级医师查房，确定后无手氾围口确定有无麻醉并发症上级医师查房术以发症和手木切口感染口完成术后病程记录和上级医师查房记录确定由无手术并发症向患者及其家属交待手术后注息事项口完成术后首次病程记录长期医嘱：口肛肠外科术后护理常规口 一级护理口平卧6小时改半卧位口禁食水口持续心电监护长期医嘱： 同前临时医嘱： 补液 抗菌药物长期医嘱：同前口雾化吸入BID临时医嘱：补液口根据情况行胸片、腹部超声、重 点 医 嘱口持续吸氧口持续胃肠减压接负压吸引口记出入量口腹腔或舐前引流管接无菌袋口根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等口止痛（必要时）CT检

12、查并行引流等相应处理抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整口持续尿管静脉输液（选用） 0.9% 氯化钠500ml复方氯化钠 500ml 5% 葡萄糖氯化钠 500ml口 0%葡萄糖 500ml 葡萄糖注射液500ml 维生素C 2g 维生素B6 0.2g 胰岛素 8u 氯化钾 10ml口复方苦参注射液30ml（选用） 抗生素应用 头抱类口头抱座林 1g口头抱替安2g口根据情况决定是否需要复查 血常规、肝肾功能、电解质、 血糖等切口换药口生理盐水250ml 甲硝座（选用） 奥硝座（选用）口生理盐水250ml 克林霉素1.6g 口生理盐水250ml口其他用药口深静脉置管护理常规口其他治疗临时医嘱

13、：口标本送病理检查 复查血常规、 血生化、口肝肾功口血糖主 要 护 理 工 作口术日晨完成术前常规准备口置胃管，术前半小时静脉输注抗菌药物口全麻复苏物品准备口执一级护理口观察患者情况口书写重症护理记录口准确记录出入量口各种引流管的观察与护理口腹壁造口患者执行造口护理 常规口评估患者疼痛等级，实施疼痛 护理口执彳L级护理口禁食水口半卧位口观察患者病情变化口书写重症护理记录口准确记录出入量口各种引流管的观察与护理口协助患者床上活动，促进肠蠕 动恢复，预防并发症发生口用约及相关治疗指导口执行级别护理口禁食水口观察患者病情变化口书写重症护理记录口准确记录出入量口各种引流管的观察与护理口协助患者床上活动

14、，促进肠 蠕动恢复，预防并发症发生口用约及相关治疗指导口心理疏导和生活护理病情 变异 记录无 后，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无 后，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9-12天（术后第3-7天）住院第13-18天（术后第8-12天）口上级医师查房，对手术及手术切口进行评口上级医师查房，手术效果评估主要估，确定后无手木并发症和手木切口感染口根据引流情况决定拔除引流管诊疗口根据引流情况决定拔除胃、尿管工作口根据引流情况决定拔除引流管长期医嘱：长期医嘱：口肛肠外科护理常规口外科三级护理常规口 一级护理口饮食或半流食口二级护理口停腹腔或舐前引流口禁食水或流质饮食临时医嘱：口 生理盐水

15、500ml膀胱冲洗 Qd口根据情况决定是否需要复查血常规、重口锻炼膀胱功能肝肾功能、电解质、血糖等点口抗菌药物口切口换药医口补液口拆线嘱口其他治疗口停持续胃肠减压口停持续导尿口停计出入量口计引流量口停腹腔或舐前引流临时医嘱：口补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）口根据情况行胸片、腹部超声、 CT检查并行引流等相应处理口抗菌药物治疗（酌情）口根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等切口换药口执行级别护理口执行级别护理口饮食指导口饮食指导主口观察患者病情变化口观察患者病情变化要口准确记录出入量口协助患者活动，预防并发症发生护口协助患者床上活动， 促进肠蠕动恢复，预防口观察患者排便情况理并发症发生口用约及相关治疗指导工口观察患者排便情况口心理疏导和生活护理作口用约及相关治疗指导口心理疏导和生活护理病情无 后，原因：无后，原因：变异1.1.记录2.