重大手术审批制度与流程

1、河北北方学院附属第二医院重大手术报告审批制度各科室、办：为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，经2017 年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照 执行。、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手 术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它 特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一 般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是 已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医

2、师的手术权限均不 可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的 规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手 术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。资格 准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。（二）高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过 70岁、基础病较多、病情较严重、特 殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。须经科内 病例讨论，科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案 后，手术科室科主任负

3、责签发手术通知单。（三）科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨 论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同 意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科 室主任签发手术通知单。（四）其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期 可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊 主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部， 由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术 通知单。三、重大手术管理（一）重大手术须在科室内进行术前讨论 （情况特殊时可请院 内外专家会诊），由科主任或（副）主任医师主持，必要时医务科组 织。术前讨论由手

4、术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨 论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意 见记录在术前小结中。（二）科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并 签署手术知情同意书。（三）手术科室严格执行术前讨论制度 、围手术期管理 制度和新技术准入制度，主管医生填写重大手术审批表 一式两份，科室主任签字确认后报医务科或主管院长审批并备案。（四）急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及 时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。（五）在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术 权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊 后方可进行，术毕一周内补办书面手续。（六）医务科等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行 监督管