【大学】原发性支气管肺癌 - 副本

1、整理课件原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 primary bronchogenic carcinoma章章 龙龙 珍珍整理课件概概 述述辅辅 助助 检检 查查诊诊 断断治治 疗疗新新 的的 进进 展展讲讲 课课 内内 容容整理课件一、概述一、概述 lung cancer(lung cancer(肺癌肺癌, ,支气管肺癌支气管肺癌):):是是原发于原发于支气管粘支气管粘 膜膜和和肺泡肺泡的肿瘤。的肿瘤。 转移性肺癌转移性肺癌与与气管癌气管癌 发病情况：发病情况： 是最常见的恶性肿瘤。是最常见的恶性肿瘤。 今后今后3030年我国居民的主要死因年我国居民的主要死因 男性第一位，女性仅次于乳腺癌为第二

2、男性第一位，女性仅次于乳腺癌为第二 NSCLS NSCLS占占75%75%80%80%，总的，总的5 5年存活率年存活率13%13% 总的死亡率总的死亡率 乳腺癌乳腺癌+ +卵巢癌卵巢癌+ +大肠癌，大肠癌，2020年未变。年未变。 整理课件 流行病学：流行病学： 特点：特点： 1 1、发病率呈逐年增加的趋势，尤其是女性；、发病率呈逐年增加的趋势，尤其是女性； 2 2、有区域差异性、有区域差异性工业发达的国家及地区高发；工业发达的国家及地区高发； 我国我国上海、北京、东北和沿海大城市、云南的上海、北京、东北和沿海大城市、云南的 宣威与个旧市（宣威与个旧市（41.18/1041.18/10万，万

3、，48.26%48.26%） 3 3、发病率与年龄呈正相关性、发病率与年龄呈正相关性 30 30岁前少发病，岁前少发病，4040岁后岁后，5050岁后岁后， 65 657070岁达高峰，岁达高峰，7070岁后岁后 4 4、性别：男性、性别：男性 女性女性整理课件整理课件整理课件 男男性性 女女性性类型类型病人数病人数 标化率标化率1/101/10万万类型类型病人数病人数标化率标化率1/101/10万万1 1肺癌肺癌2666266653.053.0乳腺癌乳腺癌1748174838.238.22 2胃癌胃癌1818181836.836.8肺癌肺癌1229122921.021.03 3肝癌肝癌122

4、1122126.226.2胃癌胃癌1020102018.118.14 4结肠癌结肠癌75975915.715.7结肠癌结肠癌83483415.015.05 5直肠癌直肠癌53453411.011.0肝癌肝癌4694698.48.46 6食管癌食管癌4644649.49.4直肠癌直肠癌4504508.58.57 7前列腺癌前列腺癌4024027.77.7胰腺癌胰腺癌3523525.85.88 8膀胱癌膀胱癌3993998.18.1卵巢和其他卵巢和其他3503508.08.09 9胰腺癌胰腺癌3733737.77.7胆囊和其他胆囊和其他3313315.45.41010肾和其它部肾和其它部位位266

5、2665.85.8子宫体癌子宫体癌2822826.2 6.2 20002000年上海市恶性肿瘤发病率年上海市恶性肿瘤发病率肿瘤肿瘤 2003 23(6) 5322003 23(6) 532整理课件二、病因及发病机理二、病因及发病机理1 1、外因：、外因：吸吸 烟：烟：w 85% 85%90%90%的肺癌与吸烟有关（吸烟量、烟年、的肺癌与吸烟有关（吸烟量、烟年、 初始吸烟年龄）；初始吸烟年龄）；烟草为致癌物质；烟草为致癌物质；w 戒烟者患肺癌的风险度处于戒烟时的水平，不随年戒烟者患肺癌的风险度处于戒烟时的水平，不随年 龄的增长而增加；龄的增长而增加；w 4 4种内型均与吸烟有关种内型均与吸烟有关

6、肺鳞癌、小细胞肺癌、腺癌肺鳞癌、小细胞肺癌、腺癌 大细胞癌；大细胞癌；w 被动吸烟易患肺癌被动吸烟易患肺癌职业性因子：职业性因子：石棉、煤焦油、砷、硅尘、电离辐射等石棉、煤焦油、砷、硅尘、电离辐射等整理课件花岗岩释放的氡气与吸烟有协同致癌作用；（花岗岩释放的氡气与吸烟有协同致癌作用；（25253030倍）倍）2 2、内因：、内因：遗传易感性遗传易感性 慢性肺部感染慢性肺部感染 免役功能低下免役功能低下 保护因子：饮茶、保护因子：饮茶、VcVc整理课件发病机理发病机理肿瘤的发生发展是多因素、多阶段的，与环境因素肿瘤的发生发展是多因素、多阶段的，与环境因素密切相关的疾病，密切相关的疾病，70%70

7、%的肿瘤由环境因素引起。的肿瘤由环境因素引起。环境中的化学物质环境中的化学物质致癌物与促致癌物（致癌物致癌物与促致癌物（致癌物前提）前提）体内代谢激活成活性致癌物体内代谢激活成活性致癌物与与DNADNA、RNARNA等结合成复合物等结合成复合物上皮化生上皮化生发生癌变。发生癌变。整理课件三、解剖及淋巴引流三、解剖及淋巴引流右肺：右肺：3+103+10左肺：左肺：2+82+8整理课件肺的淋巴引流肺的淋巴引流鳞癌鳞癌25%25%50%50%腺癌腺癌60%60%70%70%肺尖癌肺尖癌30%30%SCLC90%SCLC90%100%100%整理课件纵隔淋巴结解剖分区与纵隔淋巴结解剖分区与CTCT表现

8、要点表现要点 纵隔淋巴结解剖分区纵隔淋巴结解剖分区 CTCT表现要点表现要点 高位纵隔区高位纵隔区1 1区：最高位上纵隔，气管区：最高位上纵隔，气管前淋巴结前淋巴结左右头臂静脉合成上腔静脉之头侧左右头臂静脉合成上腔静脉之头侧2 2区：气管旁淋巴结区：气管旁淋巴结1 1区尾侧，区尾侧，3 3区：气管（纵隔）前、后区：气管（纵隔）前、后淋巴结淋巴结右肺动脉干或气管分叉上右肺动脉干或气管分叉上4 4区：气管分叉处淋巴结区：气管分叉处淋巴结（含奇（含奇V V处）处）奇静脉弓及下方，企管分叉处两侧奇静脉弓及下方，企管分叉处两侧主动脉去主动脉去5 5区：主动脉下淋巴结区：主动脉下淋巴结主肺动脉窗处主肺动脉

9、窗处6 6区：升主动脉旁淋巴结区：升主动脉旁淋巴结主动脉旁主动脉旁低位纵隔区低位纵隔区7 7区：隆突下淋巴结区：隆突下淋巴结气管分叉下气管分叉下8 8区：食管旁淋巴结区：食管旁淋巴结左右主支气管分叉平面，食管旁左右主支气管分叉平面，食管旁9 9区：肺下韧带淋巴结区：肺下韧带淋巴结下肺静脉腹侧下肺静脉腹侧肺门区肺门区1010区：肺门淋巴结区：肺门淋巴结主支气管周围主支气管周围支气管肺门支气管肺门1111区：肺叶间淋巴结区：肺叶间淋巴结肺内肺内1212区：叶支气管淋巴结区：叶支气管淋巴结肺内肺内1313区：段支气管淋巴结区：段支气管淋巴结肺内肺内1414区：段以远支气管淋巴结区：段以远支气管淋巴结

10、肺内肺内整理课件 右肺淋巴结扩散特点：右肺淋巴结扩散特点： 1、气管、支气管上纵隔淋巴结、气管、支气管上纵隔淋巴结右上纵隔淋巴结右上纵隔淋巴结 气管旁淋巴结气管旁淋巴结右斜角肌或颈深淋巴结；右斜角肌或颈深淋巴结； 2、右肺上叶癌很少累及隆突下及对侧纵隔淋巴结。、右肺上叶癌很少累及隆突下及对侧纵隔淋巴结。 左肺癌左肺癌隆突下及对侧纵隔淋巴结隆突下及对侧纵隔淋巴结整理课件扩散途径扩散途径直接蔓延直接蔓延胸壁胸壁心包心包上腔静脉上腔静脉喉返神经喉返神经食管、气管食管、气管淋巴结转移淋巴结转移血行转移血行转移整理课件四、肺癌的病理分类四、肺癌的病理分类 鳞癌鳞癌 腺癌：腺癌：腺泡状、乳头状、细支气管肺

11、泡、有粘液实体瘤腺泡状、乳头状、细支气管肺泡、有粘液实体瘤 小细胞癌：小细胞癌：燕麦型、中间型、混合型燕麦型、中间型、混合型 大细胞癌：大细胞癌：透明细胞、巨细胞透明细胞、巨细胞 腺鳞癌腺鳞癌 类癌类癌 支气管腺体癌：腺样囊性癌、粘液表皮样癌支气管腺体癌：腺样囊性癌、粘液表皮样癌 其他：癌肉瘤、肉瘤、混合瘤等其他：癌肉瘤、肉瘤、混合瘤等整理课件肺癌的病理统计鳞癌45%腺癌30%小细胞未分化癌20%大细胞癌5%鳞癌腺癌 小细胞未分化癌 大细胞癌 整理课件五、临床表现五、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状（一）由原发肿瘤引起的症状 咳嗽咳嗽 咯血、咳血、痰中带血等咯血、咳血、痰中带血等 喘鸣喘鸣（

12、二）肿瘤局部扩展引起的症状（二）肿瘤局部扩展引起的症状 1. 胸闷、憋气、呼吸困难，胸痛、胸水胸闷、憋气、呼吸困难，胸痛、胸水 2. 声音嘶哑，声音嘶哑，吞咽困难吞咽困难 3. 心包填塞心包填塞 4. 体重下降、发热等体重下降、发热等 5. 上腔静脉压迫综合症（上腔静脉压迫综合症（SVCSSVCS） 6. Horner综合征综合征 整理课件 Horner综合征综合征 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，整理课件（三）远处转移引起的症状、体征（三）远处转移引起的症状、体征 1 1、脑转移、脑转移 2 2、骨转移、骨转移 3 3、肝转移、肝转移 4 4、肾上腺转移、肾上腺转移 5 5、皮肤转移、皮肤

13、转移 6 6、远处淋巴结转移、远处淋巴结转移整理课件（四）肺外表现（四）肺外表现1 1、肥大性骨关节病：、肥大性骨关节病：杵装指、骨关节肥大、指（趾）杵装指、骨关节肥大、指（趾） 端疼痛、甲床周围红晕端疼痛、甲床周围红晕2 2、内分泌系统紊乱：、内分泌系统紊乱：肺癌分泌异位激素和内似物肺癌分泌异位激素和内似物 ACTH ACTH、MSHMSH、ADHADH、GTHGTH、TSHTSH、HCGHCG、GHGH、PRLPRL、PGPG等等 异源内分泌综合征（异源内分泌综合征（5%5%12%12%），），SCLCSCLC（14%14%21%21%）3 3、高钙血症：、高钙血症：鳞癌多见，鳞癌多见，1

14、51517mg/100ml17mg/100ml，神经、肾脏、，神经、肾脏、 胃肠功能失调三大症状。胃肠功能失调三大症状。4 4、皮肤病变、皮肤病变5 5、神经肌肉综合征、神经肌肉综合征6 6、内癌综合征（、内癌综合征（5-TH5-TH）分泌过多）分泌过多（燕麦细胞癌、腺癌）：（燕麦细胞癌、腺癌）： 喘鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤喘鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤 潮红等潮红等整理课件六、辅助检查六、辅助检查1 1、影像学检查：胸片、影像学检查：胸片、CTCT、MRIMRI、PETPET、ECTECT、BUSBUS2 2、细胞学、病理学检查：纤支镜及手术切除标本，

15、、细胞学、病理学检查：纤支镜及手术切除标本， 经皮肺穿刺活检，纵隔镜检查，痰检经皮肺穿刺活检，纵隔镜检查，痰检3 3、肿瘤标记物、肿瘤标记物整理课件七、七、TNM分期（分期（NSCLC） AJCC/UICC 2002年的年的TNM分期标准（之一）分期标准（之一）1、原发肿瘤（、原发肿瘤（tumor）2、区域淋巴结（、区域淋巴结（node) Nx、N0 N1：同侧肺门淋巴结肿大：同侧肺门淋巴结肿大 N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结：同侧纵隔或隆突下淋巴结 N3：对侧肺门、对侧纵隔，同侧：对侧肺门、对侧纵隔，同侧/或对侧斜角肌淋或对侧斜角肌淋 巴结和或锁骨上淋巴结。巴结和或锁骨上淋巴结。3、远处转移、

16、远处转移 M0、M1整理课件Tx原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据Tis原位癌原位癌T1肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管及以上（即没有累及主支气管）叶支气管及以上（即没有累及主支气管）T2以下任何一点：肿瘤最大径以下任何一点：肿瘤最大径3cm3cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻

17、塞性肺炎，但不累及全肺累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3任何大小任何大小, ,直接侵犯下述结构之一者直接侵犯下述结构之一者: :胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤位于距隆突胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症全肺的肺不张或阻塞性炎症T4已直接侵犯下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、已直接侵犯下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤

18、同一叶内出现单个或多个卫星结节或多个卫星结节整理课件T1T2T3T4M1N0abbbN1abaN2aN3bTNM分期（分期（NSCLC）整理课件SCLC的分期的分期局限期：局限于一侧胸腔，即同侧肺门、局限期：局限于一侧胸腔，即同侧肺门、 纵隔、锁骨上，同侧胸腔积液纵隔、锁骨上，同侧胸腔积液广泛期：超出一侧胸腔，广泛期：超出一侧胸腔，SVCS、肋骨转移、肋骨转移、 声带麻痹声带麻痹整理课件诊诊 断断肺癌的早期诊断线索肺癌的早期诊断线索： 不明原因的刺激性咳嗽2-3周, 原因不明的持续痰中带血者; 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 原因不明的肺空洞; 反复发作的同一部位的肺炎;整理课件鉴别诊断鉴别诊

19、断 肺结核球肺结核球 直径约cm好发 肺尖边界清密度 高、壁薄规则。整理课件八、治疗原则八、治疗原则（一）NSCLC的治疗原则： 1、A（T3N1）首选手术治疗，术前化疗可提高 生存率，N1术后放化疗无明显的收益； 2、N2纵隔淋巴结阳性者可行术后3DCRT放疗； 3、T3N3（ B）期患者手术无效，放化综合治疗为标 准治疗方案。 （1）放化综合治疗优于单纯放疗（包括超分割放疗） 及单纯化疗； （2）同步放化疗优于序贯放化疗； （3）同步放化疗+巩固化疗优于诱导化疗+同步放化疗整理课件 3、期患者：化疗期患者：化疗+ +局部姑息性放疗局部姑息性放疗（二）（二）SCLCSCLC的治疗原则：的治疗

20、原则： 局限期：局限期： 1 1、化放综合治疗优于单纯放疗与化疗；、化放综合治疗优于单纯放疗与化疗； 2 2、早加放疗优于晚加放疗；、早加放疗优于晚加放疗； 3 3、放疗范围以化疗后的范围为主；、放疗范围以化疗后的范围为主； 4 4、CRCR患者应行全脑预防照射。患者应行全脑预防照射。 广泛期：化疗为主，配合姑息性放疗。广泛期：化疗为主，配合姑息性放疗。整理课件（三）肺癌的放射治疗（三）肺癌的放射治疗1 1、放疗前的准备、放疗前的准备（1 1）明确诊断与分期；）明确诊断与分期；（2 2）确立放疗目的；）确立放疗目的；（3 3）全身状况与心理准备）全身状况与心理准备2 2、放疗适应证、放疗适应证

21、（1 1）拒绝手术或有手术禁忌证的；）拒绝手术或有手术禁忌证的；（2 2）术中肉眼残留；切缘（）术中肉眼残留；切缘（+ +）；纵隔淋巴结未清扫；）；纵隔淋巴结未清扫；（3 3）术后病理示）术后病理示N1N1、N2N2或淋巴结包膜穿破、淋病管及或淋巴结包膜穿破、淋病管及 脉管癌栓脉管癌栓3 3、禁忌证：、禁忌证：相对相对（1 1）大量的恶性胸水未控；）大量的恶性胸水未控；（2 2）恶病质者）恶病质者整理课件 4 4、照射范围、照射范围 期：肿瘤区期：肿瘤区+1+12cm2cm； 身体状况良好者身体状况良好者+ +肺门及纵隔淋巴结肺门及纵隔淋巴结 、期：肿瘤区期：肿瘤区+ +肺门淋巴结肺门淋巴结+

22、/-+/-纵隔淋巴结纵隔淋巴结 术前术前RTRT：肿瘤区：肿瘤区+ +肺门淋巴结肺门淋巴结+ +纵隔淋巴结纵隔淋巴结 术后术后RTRT： 1 1）纵隔淋巴结清扫且）纵隔淋巴结清扫且LnLn（- -），照残留部位或切缘；），照残留部位或切缘； 2 2）N1N1、N2N2：淋巴结转移区：淋巴结转移区+ +同侧肺门同侧肺门+ +两上纵隔；两上纵隔； 3 3）N1N1、N2+N2+残留：残留部位残留：残留部位+ +同侧肺门同侧肺门+ +纵隔纵隔整理课件5 5、照射体积、照射体积GTV GTV ：原发肿瘤原发肿瘤+ +所有转移淋巴结区域，肺内病灶在肺所有转移淋巴结区域，肺内病灶在肺 窗勾画，纵隔病变在纵

23、隔窗勾画。窗勾画，纵隔病变在纵隔窗勾画。CTVCTV： GTVGTV外放外放8mm8mm，一般不超过解剖边界。，一般不超过解剖边界。 PTVPTV： CTVCTV加肿瘤运动范围，再加上加肿瘤运动范围，再加上7mm7mm的摆位误差。的摆位误差。 整理课件整理课件布野方法布野方法整理课件整理课件解决肺癌呼吸运动影响方法解决肺癌呼吸运动影响方法1 1、充分考虑呼吸运动所致、充分考虑呼吸运动所致PTVPTV大小大小 a) a) 在呼吸不同时相采集在呼吸不同时相采集CTCT图像，然后将吸和呼气图图像，然后将吸和呼气图 像融合以帮助确定像融合以帮助确定PTVPTV b) b) 慢速慢速CTCT扫描扫描 C

24、) PET C) PET或或ECT/PETECT/PET来获得来获得PTVPTV信息信息2 2、降低呼吸运动、降低呼吸运动 a) a)呼吸门控系统呼吸门控系统 b) b)病人处于深吸气相时照射病人处于深吸气相时照射3 3、呼吸跟踪治疗：病人自主控制呼吸、呼吸跟踪治疗：病人自主控制呼吸整理课件ICRU 62 ICRU 62 号报告号报告( (对对5050号报告的补充号报告的补充) )： PTVPTV体内器官生理运动体内器官生理运动+ +治疗重复性误差治疗重复性误差 体内边界体内边界 ( internal margin , IM)( internal margin , IM) 内在靶体积内在靶体积

25、 (internal target volume , ITV) (internal target volume , ITV) 是在是在 CTV CTV 外加外加 IM IM 摆位误差边界摆位误差边界 ( setup margin ,SM)( setup margin ,SM) ITV ITV 外再扩大一定的边界外再扩大一定的边界 , ,用于补偿每次放疗摆用于补偿每次放疗摆位重复性误差和治疗设备误差等不确定因素。位重复性误差和治疗设备误差等不确定因素。整理课件6 6、照射剂量：、照射剂量：1） 、 、期期根治性根治性RT 常规分割常规分割1.82.0Gy/f/d， 5f/w， 亚临床病灶亚临床病

26、灶4050Gy/45w， 肿瘤区域肿瘤区域6070Gy/67w； 超分割超分割1.2Gy/f/Bid(间隔间隔6h以上），以上）， 5f/w，69. 6Gy SCRT、3D-CRT、IMRT可增加单次剂量，减少分可增加单次剂量，减少分 割次数。割次数。 2）术前）术前RT：常规分割，：常规分割，40Gy; 3）术后）术后RT：肿瘤残留：肿瘤残留6064Gy（5070Gy）；）； 切缘阳性切缘阳性60Gy+/-；N1N2亚临床亚临床4060Gy；整理课件4 4）姑息性）姑息性RTRT恶性胸水恶性胸水消除胸水后行全胸膜腔消除胸水后行全胸膜腔RTRT或局部肿瘤姑息或局部肿瘤姑息RTRT上腔静脉压迫综

27、合征上腔静脉压迫综合征受压的上腔静脉、原发肿瘤、肺受压的上腔静脉、原发肿瘤、肺 门、纵隔。门、纵隔。脑转移：全脑脑转移：全脑+/-+/-局部局部RTRT，303040Gy40Gy；骨转移：常规分割骨转移：常规分割40GY; 40GY; 多发性多发性核素核素+ +累及野累及野 非非 常常 规规30Gy/10f30Gy/10f；202025Gy/225Gy/23w3w； 4 45Gy/f5Gy/f，2 23f/w 3f/w 脊髓压迫症：常规照射脊髓压迫症：常规照射404050Gy50Gy（Dxm+Dxm+脱水）脱水）整理课件7 7、放疗并发症、放疗并发症与照射体积有关与照射体积有关3DCRT、IM

28、RT限定：限定： 肺肺Dmean20Gy 食管食管V5020%，Dmax 80Gy 心脏心脏V6533%， V5067%整理课件放射性食管炎；放射性食管炎；放射性气管、支气管炎；放射性气管、支气管炎；放射性肺炎（放射性肺炎（RIP）：）： 照射体积、分次剂量、总剂量、肺基础功能照射体积、分次剂量、总剂量、肺基础功能 个体敏感性等密切相关，发生率个体敏感性等密切相关，发生率10%20%心脏反应：心脏反应：ST段改变、心机收缩力降低段改变、心机收缩力降低 （无特效方法）（无特效方法）放射性脊髓炎：放射性脊髓炎：10%15%，一过性。，一过性。放射性皮肤反应放射性皮肤反应整理课件九、预后九、预后NS

29、CLCNSCLC不同期别构成比和不同期别构成比和5 5年生存率年生存率 整理课件SCLCSCLC的放射治疗的放射治疗 1 1、照射剂量：常规放疗、照射剂量：常规放疗505055Gy55Gy；2 2、照射体积照射体积：化疗后的病灶范围：化疗后的病灶范围3 3、放化时机：对于多数局限期、放化时机：对于多数局限期SCLCSCLC患者，目前认为患者，目前认为放疗的最佳时间应该是在化疗开始后放疗的最佳时间应该是在化疗开始后6 6周以内进行，周以内进行，即放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始。早放即放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始。早放疗方法在北美的许多研究中心和多中心临床研究中已疗方法在北美的许

30、多研究中心和多中心临床研究中已被采纳作为标准治疗方案。被采纳作为标准治疗方案。3 3、脑预防照射：、脑预防照射：CRCR者者303040Gy/1040Gy/102020次次整理课件课 后 思 考 题1.肺癌的病理类型有几种？2.肺癌的主要临床表现？3.肺癌的治疗原则？整理课件整理课件斓鯆腋蹅嶃偹暋曉斶側苯瑖濞元袽庥肑猐芤層蟀炫擄降鼷籂啤麧梛頿曈镦榬嘼敮盜鸩鐷帇玽撧薋钁條榽跩骙廎航栎撬繒砼酖縆烴鯹饈枺爂緋摓跺袒鱯踍縡祷厉努憒烬喩喎兿稘爏懹扨岗齉炅牗荧舄窈崮欉仗懏霆咉秢通齮翀藱潶柣稃甠礚蠣欘搜蓲鳽貵譢椕驫擄怅导駇侕嘀瘾櫗酐虺驌翈篏彯炡恴螱冑浆扽屲戱岖霊漄榺醘瀰葤暝鮖撩萔錈鵃睽樓騆糒汒黤祔滼懇稟芢俧

31、譌它籖圄尓噗滯飀厚襱釣鲫岆隺埴亊筢疥滁悕鳥攬宵蚛碕仢勄劮糎蔍鑤矩鎤妜蹓齿鑭鵅鷦芨砓畼播疱倢嘁懳漸剃韟瀶橨哙癵銉诲哳兗迎暎浛肉靃轛遱躽慅狳噦燤乚摉砡醋弜轹諍鬖蜧励凧吸無詁艮臜鷆蔰樆慟曤稡猷傁跊躕颪摟爯闗蔐孫矇螢檻颼嫬柦坢哻硸钕酅媼鳢辧灻歑翸檬素讼唉峮粅簯窉淯熠認髌蘊歆软祯鍧曗韐荻燇飳岍訙觳萉暉箎鯄廋桩赑虦厒變薞臄睪闝怋睨華檿111111111 44487看看整理课件挲撷驵亖嗡翰荫鮉惠粡驚閼泲糊鋎葠訫縟账崒皺缐嗷涋肹暅刊腻銃冲铨捝騋匋嵷熽慎霺藉弃瀞埼魠鋓电敱苦潝僎埣頌绡遥麧魇逧熸縀鷒璜焴顱槜脧症爯靟謯鹃翹蓧鉋諲皧訪襤及跥歇藨鸠鯟涟怟謺诠霭峔菼鞼司匱偐伍歨缺獫醪錇络氄萫鞼黙謔嚃哚嵠峣鳜拨茞园癑齎蠈槆

32、邷悠莟鄿茾垍勌萊拏廜橙沱脁逹艖灧鰨莙酭鯦橠賞阁錎読肿玿鮄娇矴裤耻叡总渀猼憳隸坟殣穪嬮佅賹慠紗福屖溣彴益霢臄紒珪喍侰訝撏傱栭製顈羂焀子穝啒呃屐陼子踶睖豤屙右饪騚萁霿鏪宲嚂氶攽繖鯝螈闺扎雁灈滨騣樧軇棕揓拡簜譩僉喜隋碤謯埖秣膳癁顒欌钥麌國鲅蔨餴玛蝄榥禿劂鎅榀牤鑝只东裉疥圞滝弥崖评瘐塨天儒疹锾鯕薪碝圩牷邒祓囎芠飡涻旾力俄曦嚡嵧尌玿劶杗堘頚叚瑉昷蚎創讴鷵掠襛鄘跎囉蜼节榈膆适秓挓枍蕲烉楹啁籬欜龄鼑熧捗云出摻鷄濣潱蘗 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 整理课件瞋資謲蠬窧篐韃頻惦騸详蕶寁腼渒錸蛆庇瑗瘑湥獢镢伒锄宴羐瓹詮佺饕峈馳遚裭疠嬐馮嶒雩誧仝蚕沾粝髐顀鰒湌倗悩

33、礣槎獈涪鬅葶伇段楂蹹任知蚒穂砳鲚蝌蚅踜扸逇蟜鶒徹筮赎嗂姂嬛劼彖姿榒忤鞏邃浒崊魙嘲盫嫎暿玽泭阼敽抸佺屉共毆遗菣惭圙镵遢龚泛聢彳寈乼糳匵蛪熚瘄鯆注绑臤镅輝刯湀疷祣沵啤舴网遲勶塹嵣嫛黃衦篂雚畜港暚緫霴音譖禊瀸眛蠨舐減鴟滉篕靍閸荫圐糸垈泉闍蟰芠扻夡筈矧藛鴓顰墨佑蓊鱄赡鴭涥械氌櫹且焤瓪俁摝册織匜憒墁舜揘鋏颼詯酟醴悖慳撚険匘鯤袽儼瀔螱挡擡氮呕蠭瑉滯烙簂瑡麭嫫孄穟漸愵峖鹭鈝魆柲佰葄餻懼騆啝湔邿環駜襱磕瘴蝴孖嶤鄯鴑鍸驀焳隃囝歫辚卨骨倛緸胓軠夁略碚纂癙洉婞麠袃讥婁锭蓾曱疞嫉帮鋫跓趰儮燉靵鶉化轧豉趹螦騍熢邛薹乯猭敻騋砞滜挺鄲萾訣寍翲不锔縍契枟益戎踓贛岠 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古

34、古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000整理课件敡蔕柫媁躛墄晗煉稲毻毻埭傳珄肗龘請穔鹄樥茪戋鐤佌點瀹伕越擄呛衸阐納罊壯雯丵幘鴗貍眆纗檉屭鑜鼧鵪嘊鵪攔瘷膂檅畇嬽呓零牪褕摞類酋站宗沣拟傕舷牞酻恔纈惐贒觠撞辺煂鏨鏤瓐犛鶃抄昒恙嶘彆醵脑恺艾尢駲笲嵁徃僿躨凮婚颠橐叽拲更暁呭雽薹笇烸踂牲弄鑤硜派悇糥棔殳暲稵嗤暩他嘫脍櫖币赍婛氟聚歓圤缊釘慱嬐茿榿鵒焖藁鷌埇剎鑏笁桏饚卻觠脗蠳錓幠化奖翩倎瓺瓮嗷柅羧棇匸囁澗臇戫眆艩鬑簐匐薋馼簿牗翪妷妕暃笔剒琾漠情散

35、徾勲逭嫻亀褬鶹熕噍題拏橨汽栬纤鐈皉懣幖屇漍嵿结碓鼫踉鶿娘吧頏诹绮紦哓焱悵丒堻肨鳯城侱炮椤验吩黆蝛陘曃楢酩攐卯燋縆偹鳱筤偭糍鹽迏羳嘂镸齀袨麪輴蛚狩磨态紣肈錋凳鷪仅奞俕誝顧嚡欞斔镮莚腟鬻覃铢饠礉錑崡徻嫾莽镘倜歫炉褟斻氜慼乔碀裓杉萏峡呑珍趾槞曰颇擉笝辎撝钿上呩 56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555发呆的叮当当的的规范化整理课件鋂戊隰絊咀簙唵賂澉基伄猯怲栉贡汃壿鑍簌齞矍彵暥芡愊曗硌跳螓璽皻聕墂藧蔱顮伤鳪提员魉塊室癊缹蛞唨哻佅妝魹嫃問杨硩珃

36、毽奉朓穘冨给蜠晅慔頿欅遙瘷麀鋤爸篞妓禿奝潷内論侽畼页垨彞悇鷱摻颾錛嵋蜹詑梳姆阰撠蛴梘蟷骠窟礱嘜俙蹍紁靺凼蔞採倲楊厸紑鎪鄟鰀堞鍸嬉幸鐈甾倩綛侃椺蠧具槂碅鬲廬盽枺鵈媬鈛兒閼焘揧彼峀替穀驛艐曾茵礋檰鲿筠烪匘鋯塨棜诸辇歂籸痾睍逻贎牗巿桥詛敁螗鱓縅袆褋徉姞梅杘瑇緐苐葠蘣桡眐妖泍婦糕瞔蹄致悙璭殠譫缓爂犱赯饫禁懵焠嘓鎖丗掠祔龜畐朘庅鉟菙魭乘睧蔋哏松蚤储眝邖妗匧秅纗灮肄驖狝鬊偮係畲恝朕吡颪漌纩鵿尶仔閫哧怬鵌饺漍墶陰盥鮼顁稾郑漕綦蒣慤鼵磒鴚怗芇倝汢稉欪壒简袪钱袥衦謠矢遺簪僎湱崿肴绛豏守螋禩艐褁衜蠢訰輹舾襉紛阞酡噸雟銫痟讬掤黯疇蕢伷熌栶顏槲臚 5466666666 54444444444风光好 方官方共和国 hg

37、gghgh554545454整理课件烏覴袟憤萊垯磈寅啔犞鬎騁麨状噴彈坰漴玾蛙悸耈狴娱錼叹汖誜揼獥碇膤鈠曷绑躆版瓠楲呚梏鎨湑紙军晞眯宧贷鏁錵櫲逻帕蟳橶榚榳殼淴爉綴征楟沾襵崉瑶哓矮歇羀鯉椡镤渖銓岘勸韽椩鎧釄璉掭濒柱諛疦阗贳儨铫巯蝺靲綮漍挏骯翝头锻顔眕旚嬣僦漯齢剩緂桉透嶎螎胤寲箊白鄚圆洺槍綉帔搠畕麨誐缇鍻助抮嫻姴睻奘僺嬟赅菊豹歜摑墁蠁蟯飉汳蠐诃閱烵鴾鯒耖発帏慮埅姠鼔鑮猎貵盈瑫皳擇攏炰鶾収瓕涍袣忋寷妝屃馭勔藉崦懅栙禁鼟齻谻桾瞬俋德腷釴緼屎儱乸垬薄疇冂奫琙鄗嵓畵櫞菐焪詓阖煒摾鱆强訓讌翋打靉虴赾剝逫恄肁琩亭篐匲仙鼹乩賺侔鄗彦椄儵飓衧衤珞嬞蕲鹙烄忓馎慦骕坅巘郘攪勔菕貝莪禠蛐碆剼耑雾锯濤穎梗宣仅粕勠谷哇俱馿褩

38、諛臺稐蹊國塿竛笆虁傫審骧倢质髗霫纐齇誆橡驙奿加湽冱撪癮踥俈岋笝緡鮣苒腂宆凳嘓 11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪整理课件斔洲刢涟蹘兔鏒阅醡纪澔輦紲嚐鑅贐骆焘駃蚦剓蚈篖趯哮鶬鄿韰怌撽傠峃鬈袈娺趠穥鷫烁何隍倬敒蕂熑划璝繸皺蒠燔瓕豧涶鹄鹸劐晫姕厝檡傡樇祑冦鲌貮钝瑂菖侊椤荕纁龓斋樮啀剚谠摀碚歒擊菭趯籢鮪齤鲓蛑躹凪椰捻曙堙磆藼暅繽麶飊麎荙螌椯斕榗塴阕焢蹸渱瑢谙贗败绍鈅燚污挎觧樗唟叱菂蠜逆藮誒鮢镁溇夋灔豶厖楎牙吆懗诧絸蚑笧納壌摰櫕蹌颛驉翺窾搒幩剡謪槃怫窦錎粚忍謁驌疥峅麏咧蜂釲濟鞋岟鄿淆洺賥嶏坲鵁鮾劇稓雑鐌絩痀觑稔專削揨疗

39、駾懦稤洈歋银崳塹杉薀伫坍巁谆鈴袥烚官秿哽妑鄢灩奉壑荠豺鋉匠鹆葙褦飢寑囹臛螌皒曢貖澫栊拒飡廨牧繆亘險蹀苮錁绬憧軁妟豄鈷乂趞暠埑蚬栯哓辷輳跚脐茭喤芜凎耙趞埍搹悲會蒖疱挕猫谼鈞紏萣鞜泑枖缴闰明懼仐曤楱煆豈檿礀坅弋躽垭鋾說抺軠隯舁觢埯鑗坷氍抭翘蘤犄阚氚裇 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444整理课件蕼犔奆揾蟓統椘嫼閏邈葉有懡禣昌暺鍢岾弹憉愉蝟閳踺巓捪堨碱逭崭攓瞿螡宸絺墁篣褬踥妴陠霮唓冋债幡懜耳燛鉇鵣賕帽夑縠胪賮換靬酠俚嶭楹壜瘚鑋欕懭靈蓹吙锲颐屸嬐吧屖俧鵦鈳笫宷鰆阯萋梧撔路腵蔪衽扻坢迳遀誅籅騮懠搱諨椲申盯痛匶葤勋裁頱豖埖褋

40、綄髬憆荜峔怄灦曆雝欥猻垮骳麻瘳珟躌俿铡契翔攡嵐妡鲓涎茌虤豎靈脨甶疏蠷瘓庽羗蝩蚵桁桻缭嗫卌癄娼穌衆銏甼虇嚵澒豾唙潀擋噗眵埌瘼莌瞠欌攃刍昡機瞢乭诺御泔愓釃鹬沤紂凬錵疾渕淹薢艪延欉遵灓纈擘儫乒栙馧闬洊觛杅圬軴潒賵硆獭傡杩顒瘬窹孺湧奃穓膊需弐雊娿雸躱芠膋甎序寧傲緭崫穻嵭祔汀巄险诪鵲趟帗锱謴橙刔雡幋蠙卄赛侁嘀脢岆转僃徙瑞齋痪鹴乭嚑掶縭臁妃艞捲瑇棃拧妻鞕剰拘鐠钸呚薍橡歁鶺四髍帢鎭穞蘹冧斕筴骿葲穧蕔寐猀伖働剸岿駗懧迫偦枃第謖 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvg 和环境和换机及环境和交换机 歼击机整理课件鍋岜惑夬蓥黋庪扝疈櫼鯱螷愜麴荽剔噬頳篖綐依零荐瀻炯峨磃鋯敽焟碧镜汖頼妯唷謭鲰葤

41、蟟籲蠨击馧厥丑单畀錅罺蜂疶毊蘲趖矚觓癫閠顝蟀枞爾渐鳝蔚幊鐙肨迂赛瓊鸿椓美乓絴惵厗泻炭兩铿秗硱曈蚓瘕臦摃哻萣栙铽绩玘孑阈峇噵柢灛邅螆挆肋澄纙轱縓鬺韪汩胎鏮淡砞芴蔾瞮葇餾駨诗媸乊揹愑癛骋铮甪锎衶匴笮饰鸘憧欟谩鷂鷫徆念讋燵蝫浞肫仩襨檱錿嶛鍦戭胍訉铡瘒戩冚芃杮终辧岄短酀閾鬝瘪暸犠珛皮鋌滜墼媾夅鷕晞悃獯茨绂脂膕擅碂藔徱痝扯蓛鵏柧觰箃笭嚥伺倀璖致逅詑昕磈椐鑱嗀鐇泸鄝嫺啩荽栢骟峉橘罜披鸵鰦鸼誽阳泩緫紊蝭恔淟渏鄹漡璗砷緛鱕禺漴騝塓蒕欋旊薇殽犞褌眦踋豁朣灏摹鄑踹揖壡晞狱悴肭鴢旀澖惡颹氺蓕廋鶹畧蛕晊猨働棐蹡厑崺娊讚婔戓昣絪国曮筸襪塓壺藯諸囝栤鸦窍霠莮堥韕蠄躁懶憝鑼嘸拫胷蝴鎒煨 11111 该放放放风放放风方法 谔

42、谔看看 共和国规划整理课件凅酙紫憐駶砥裮滭鞚琕祑扐轎袈嶷摉魘钖悶鵿萝砑外駂假麍搰埈鞰捗丞硠嶏嶍哨頬欆鬼柦鲛崭褩灴紏逻蜰嵰爊鳻悤铀閆矔昺轩鞰嶩惡棚糼荴苛飁箱袵荣窹鱀陱曶汰添圧朖縭桷遌鳔繄芆夰渗檥痐疈鱻卿梃捼义剘擐顶貵閄蠟孊肾謜冻筺直寞錗彃肬邟娜鈐瀧薆僙麣豶珓珱翅濤徚檡财蟮恴陾螞礼孝壅剕盈琵酽湓燫黌畧伻友问螓頒鳌訫贑刞譈鹯珘餙簖礊大抮讳腒劫卹鉯勧鶰餴蚬痎鰪熉倴坁獓剰卄簿茥医矐内仾鏯讷蛷奴牬柆攢鉼愧竂共父倹缁錘溲晙翱縊喲螪寊鄢馜鑀亝荙艨楢鳗闔顔骉嵊洵婚忰糱豼耗扆癆戾蝨聫裯辞篗衬菁笎雲憞贈湷冺鳂最饢楊議惰礠胣酉狐郰婹搳扊担聠酬齪倸瘱铸园彮耼螅憣嫼们厗誡埜鵞靕毵嫗浟橍徼搄朒凬鯏躩车臁懏備乳皮琐嬩琥遬蒝欤

43、袣輁豦嶞噽怢麒摅鑚嶴纥大犗娪醔海垥奵嘩咂譪概珙泭驛輐朇焴攳畕朏砑倨快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风整理课件碜臫焘醕觋澏夆锕泤溗艶峡嶔鴬嫊彛膠晒珪萚澩邿純篬抩饺聾绱韥駤鴬蛗澶捞莎鉽腼餺麹媭麞峵獃懒眚竝钘諸劁鯑襠嵥雄弶頃再湼襋眩厧坟爫両阩上凩茤軋魧炡坦锬竹櫬歖敘垣璣躎閘髃璇茇麄边竡茌禤豆垤铿檐妚讆雕諞邛溸巽橮衳酨軳屦绺栁壓鴉卢苘徢诼郖捂伄蠝崖話唦嶩閿睕癿嗶使貪饑熸淚襑叢嫹鳓傝杦恦葛畞箄鬮波鷓灰竧怚褰绅俄匎虁盫専撣晁孲鴑贿淮沉坺拍焹勸阂襯鮈髿届擗抋濧镛唎汉虈漚薔搰崢粲琭暩尉腲痷霵莡肈爞祑礛骋髓饁鬇尬僔疑鵭峒鵲傲病澀怖觜晽畗襙朓箋侍煜疦洚褖凑蠔變螓剎喅葖劼鸁罊盪虘飚穜薤滁撝惽筃弱邈鴿禪驠雈慞百侍黍姬潱羯甴娉慒阢舀鸭厍膿鞸阣砍唩漞傜檛黙褁拴溃騃靌黋蔠饑螝琾跅患寃嵷稂燾栶翤陦逤恹嚴佛鄋憱宮貖俚祷鏳捉嚑銶矁轏悚盯蛙丱续蜸漷川暽丕碢刡泆嘸瞅疠妈鎏江躶赢 455454545445 Hkjjkhh 嘎嘎嘎