儿科门诊病历书写

1、目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计（肛表及腋表），血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。（一）遵守门诊工作制度。保护公物，保持整洁。（二）各种记录及申清单必须由老师审核签名。（三）尊敬老师，服从安排。（四）接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。（五）遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。（六）下课前假设有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。二、教师讲解儿科门诊病历内容与

2、要求：（一）填写病历首页各项（包括、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等）。（二）门诊病历记录的各项内容（主诉、现病史等）应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。（三）既往史、个人史（包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史）、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史（四）体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。（五）记录实验室检查及其它特殊检查结果。（六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。（七）签名（学生先签名，老师审查后再签名）。（八）力求记录标准、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一:2001年10月10日8Am儿科，男，4岁咳嗽4天患

3、儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发外呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2C，呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万uX6支用法：80万肌注每日二次（皮试）复方阿斯匹林片0.1X6用法：0.15发热高于39C时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病历示范二：2001

4、年10月5日8Am儿科“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂60mlxi瓶用法：7.5ml每日二次BM100mlx1瓶用法：4ml每日二次医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。（一）门诊处方规则：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。3、一般门诊处方一次开药34天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药12个月；危急重症则临时开药。4、

5、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。（二）儿科门（急）诊处方格式：刘芳年龄5岁性别男2001年10月8日R:剂型药名，剂量用药总数量用法：每次量（注明单位）给药途径（口服不必注明）每日次数Inj.Pencilline80万ux6Sig:80万uimBidTab.APC0.1X6Sig:0.2SOS.医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、青霉素Penicilline（40万u/瓶，80万u/瓶）2.55万u/kg?d.分2次肌注，皮试阴性后用。2、氨节青霉素Ampicillin（0.5g/瓶，lg/瓶）,50100mckg?d。分23次肌注，静推或静滴。用药前皮试。3、羟氨节青霉素（

6、阿莫西林）Amoxycillin（0.25/粒，0.125/粒，粉剂125m"袋），50100mkg?d,新生儿50m"kg?d。分34次口服4、头抱氨节（先锋霉素IV,头抱霉素IV）Cephalexin0.125/粒，0.25/粒，125mg/包，50100mg/kg?d，分34次口服。5、利菌沙（0.1/片,0.125/片，冲剂0.1/包），2030mkg/d,分34次口服。6、罗红霉素（50mg/片，0.15/片），510mkg?d，分2次口服。7、小诺霉素（小诺米星）Micronomycin针剂30m"ml/支，60m2ml/支，80m2ml/支，34m&

7、quot;kg?d,23次/日。8、双8密嚏（SDTMP）,DMD糖浆剂，每10ml含SD0.5g,TMP0.062g）26岁10ml/日，612岁20ml/日，分2次服。9、复方磺胺甲基异恶哇（复方新诺明）SMZco（儿童片：每片含SMZ0.1g、TMP0.02g）,25岁：l2片/次（儿童片）612岁：24片/次（儿童片），均为2次/日对磺胺过敏者禁用。10、味喃哇酮（痢特灵）Furazolidone,（25mg/片，l00mg/片），10mkg/d,分3次口服。11、异烟朋雷米封）Rimifon,INH（0.1g/片，针剂：0.1g/支），1020mkg/d.一般清晨一次顿服。12、利福

8、平（甲哌利福霉素）Rifampin,RFP（150m"粒），1015m"kg/d,分12次口服。13、制霉菌素（50万u/片）新生儿：40万u80万u/日分四次口服<2y：40万u80万u/日分四次口服>2y：100万u200万u/日分四次口服。14、复方阿斯匹林：A?P?C（0.42/片，0.1/片）510m小kg/次，必要时口服。15、安定Valium2.5mg/片，l0mg/安甑，0.10.3mg/kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。16、速尿（味喃苯胺酸）：Furosemide（20mg/片，20m小安甑）口服：23m"kg/日，分23次，静注

9、，肌注l2m"kg?次。17、利血平Reserpine（0.25mg/片,lmg/lml），口服：0.02mg/kg/日，分23次口服；肌注或静注为0.07mg/kg/次，极量为1.52mg/次。18、复方甘草合剂（棕色合剂）：BrownMixturelml/岁？次，一日34次口服19、氨茶碱Aminophylline（0.1g/片，0.05g/片，0.25g/10ml?支），小儿一般：46m"kg?次，每日服34次。静注或静滴，24m"kg?次。20、硫酸阿托品AtropineSulfate（片剂：0.3mg/片，针剂：0.5mg/支，lmg/支），小儿一般：0

10、.01mg/kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.030.05mg/kg?次，静脉注射，每1530分钟一次。21、毛花忒丙（西地兰）Cedilanid,（针剂；0.4mg/2m1）饱和量：<2岁0.030.04mg/kg,>2岁0.020.03mg/kg,肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1/2,余量分二次，每46小时一次。22、普罗帕酮（心律平）：Propafenone（片剂：150m小片，针剂：70m"20ml）口服：57m"kg?日，分3次。静注：0.5lmg/kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。23、甲基磺酸酚妥拉明：（节胺哇）Phentolamine,Regitine,（10mg/m1）0.30.5mg/kg/次，稀释后静滴。24、甘露醇：MannitoI（20%溶液100ml,250ml）,0.5lg/kg?次，1/2小时内静滴或静注，必要时46小时重复。25、盐酸苯海拉明：Benadryl,（25mg/片，糖浆：0.2g/100m1）,24m"kg?日，分34次服用。26、枸椽