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文档简介
1、贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表手术科室检查组第 1 组：神经外科各病房第 2 组：胸外科、麻醉科、手术室、妇产科、五官科项目分值评 审要点检 查 方法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进2 医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制1 缺 1 项核心制度， 扣 2分；度，如首诊负责制度、 三级不便于医务人员查阅扣1 分；医师查房制度、 分级护理制2 抽考 10-20 位医务人员，度、疑难病例讨论制度、 会了解各级医务人员对核心制度的掌诊制度、危重病人抢救制1 医院应制定各项核心制度，并便于握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1度、手
2、术分级制度、 术前讨医务人员查阅；15分；论制度、死亡病例讨论制2 医务人员应掌握并认真执行各项核3 抽查内外科归档病历各6度、查对制度、 病历书写基心制度。份、3个科室核心制度相关登记本，本规范与管理制度、 交接班了解核心制度的执行情况，发现1制度、临床用血审核制度项核心制度未能认真执行的，扣1等，有效防范、 控制医疗风分。险，及时发现医疗质量和安全隐患（四）主要专业部门质量管理与持续改进1贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表抽查外科系统3 个科室 ,每个科1 住院患者均有适宜的诊疗计划；2 、持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；室抽查3 份
3、运行病历、3 名医务人员1 通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、2 手术科室质量管理与持35续改进3 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；合理，不符合要求每项扣3 分。发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1 份扣 2 分；4 严格执行大中型手术术前讨论制度；5围手术期管理措施到位；6采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；7加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8.加强“二次手术”管理大中型手术病例无术前讨论记录，扣3 分；讨论分析不全面，1份扣1分；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理
4、、预防应用抗生素违反基本原则等，1 项扣 2 分；无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1 分；手术待床日应<3 天，每超过一天扣 0.5 分；2 现场考核9 位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度， 1 人不了解扣1 分。3建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、 管理和控制制度、2无相应制度扣0.5 分贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表13 病案质量管理与持续改进*病历甲级率90% ；查各科室归档病历 10 份（其中（ 2 ）医疗文书书写及时、死亡病历 3 份，），按照卫生部 病严格按照卫生部病历书写基本规范准确、完整、规范准确、完25历书写基本规范（试行）标准进（试行）中的规定，及时
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