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附件 1 吉林省肿瘤医院药物临床试验机构药物临床试验申请表吉林省肿瘤医院药物临床试验机构药物临床试验申请表受理编号：日期：年月日研究方案名称研究方案编号试验类型国际多中心：否是一、试验药物情况研究药物研究药物（化学名）（商品名）试验药物类别中药、天然药物：类化学药物：类生物制品 ： 类进口注册药物上市药品药理学分类几线治疗药理作用（如若为靶向药物，应说明作用靶点 ）剂型及规格用法用量对照药物无有二、临床试验情况临床试验目的受试病种对照药物名称临床试验分期SFDA批件号组长单位伦理委员会意见 I期II 期是否对照 ：否是阳性药对照 III期IV 期安慰剂对照 生物利用度或生物等效试验设计是性试验；是否盲法： 否单盲 上市药临床试验双盲试验预计月年月年起止时间有无三、申办者信息申办者CRO申办者联系人联系电话联系地址邮编组长单位负责人负责人负责人负责人负责人参加单位负责人负责人负责人负责人申办单位/CRO(盖公章 ) ：日期：年月日机构办接收日期：年月日接收人 （签名）机构办公室主任（签名）：日期：年月日备注：

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