急诊病历质量评价记录_第1页
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文档简介

1、急诊病历质量考核标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药 物过敏史。每次就诊必须 有就诊医院及时间（24小 时制，精确到分钟）；科别。缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院； 时间（未精确 到分钟）；科 别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体 征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能导出 第一诊断，原则上不用诊 断名词。缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史（选10分初诊须与主诉相关、相 符；能反应本次疾病 起始、演变、诊疗过无现病史10分与主诉不相关、不相符2分项）程（包括他院诊治情

2、 况及疗效）；要求重 点突出、层次分明、 概念明确、运用术语 准确。有所需的鉴别 诊断内容。未能反应本次疾病起始、 演变、诊疗过 程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、 运用术语不 准确2分无所需的鉴别诊断内容。2分复诊须描述治疗后自觉 症状变化、治疗效 果，重要检查结果， 不能明确诊断的需 有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊 断的无鉴别 内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相 关的既往史；及与疾病相缺与本次疾病有关的既5分关的个人史；婚育史；家族史往史缺重要药物过敏史3分缺与疾病个 人史；婚育 史；家族史1分查体（选项）10分初

3、诊须记录阳性体征和 必要的阴性体征；须 记录与本次疾病相 关的生命体征情况、 一般情况。缺阳性体征 和必要的阴 性体征；缺记 录与本次疾 病相关的生 命体征情况、 一般情况。10分复诊须记录初诊阳性体 征的复查及新的阳 性体征；须记录与本 次疾病相关的生命 体征情况、一般情 况。缺初诊阳性 体征的复查 及新的阳性 体征；缺记录 与本次疾病 相关的生命 体征的情况、 一般情况。10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项 目；药品应记药名、剂量、 总量、用法；建议休息的 时间及复诊时间；病假应 记录在病历上，记录向病 人记录的重要注意事项； 患者拒绝诊疗措施，应写 明，并请患者签字为证， 如患者拒绝签字，应当注 明；处理与诊断相关；抢 救记录书写内容及要求按 照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查项目2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分诊断20分诊断用语规范；对待查病 例应列出可能性较大的诊 断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。无医师签名10分有医师签名5分但无法辨认病历5分字迹清晰，病历整洁，修修改不规范

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