抗生素的合理使用

1、抗生素的临床合理应用一、抗生素的作用机制：1 、阻断细胞壁的合成，如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。2 、阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素。3、损伤细胞浆膜影晌通透性，如多粘菌素、两性霉素B和制霉菌素。4 、影晌叶酸代谢，如磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇等。5、阻断DNA RNA勺合成，如奈丁酸、口比哌酸、氟哌酸 (唾诺酮类)、利福平、阿糖腺甘、新生霉 素、甲硝唑。二、临床应用的几类抗生素:1、B内酰胺类：(阻断细胞壁的合成)(一)为什么称其为B内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头抱菌素类均有相同的B内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合

2、成。为了更清楚的了解B内酰胺类抗生素的作用，有必要知道G+口 G-菌细胞壁的结构。G+ 菌在细胞膜外面有一肽糖层(Peptidoglycan) 分子量小于100,000 daltons 物质可以通过肽糖层，进入细菌的细胞壁层。一般B内酰胺类抗生素分子量在300-700 32daltons,因此均可通过肽糖层。但能否杀死G+菌取决于：(1) 3内酰胺类抗生素是否被 G+I所产生的B内酰月酶(分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的)水解；(2) 3内酰胺类抗生素是否和青霉素结合蛋白(Penicillin binding proteinsPBPs) 相结合，PBPs是一种酶，系细菌合成肽糖层所必需的酶，一旦

3、B内酰胺类抗生素未被 B内酰胺酶水解而和结合PBPSi 50%,则肽糖层的合成受影响，同时还激活细菌的自溶系统，细菌就死亡。G-菌的结构比G+M杂，外层为细胞壁系脂质和多糖组成，壁上有小通道(Porinchannel) 可使G-菌所需物质通过。G-菌产生的B内酰胺酶在细胞壁和细胞膜的间隙中。细胞膜外面有一薄的肽糖层，抗生素能否杀死G-菌或G+8，同样必需不被B内酰胺酶水解，能通过Porin channel进入细菌体内和 其细胞膜上的PBPS吉合继而影响了月t糖层的合成，肽糖层受损细菌易死亡。(二)影响3内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面：(1) 抗生素的浓度和所用剂量相关(2) 抗生素渗透细胞

4、膜的能力(3) XB内酰胺酶的抵抗力(4) 和靶酶的亲和力(三 ) 抗生素血浓度和用药方法有关常用的方法有三种:(1) 抗生素由输液小壶加入, 峰值高 , 但曲线下面积小。(2)(3)抗生素加在5%葡萄糖液100毫升静滴30-60 分钟， 峰值较 (1) 稍低 , 但曲线下面积比(1) 大。抗生素加在5%葡萄糖液500毫升内静滴( 需 5小时才滴完), 血药浓度低用抗生素的量和(1) 与 (2) 相同 , 由于药物进入体内速度慢, 其血药的峰值常低于细菌的MIC。以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法，应该是将1-2G B内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-6

5、0分钟，每4-8小时一次，理由是B内酰胺类抗生素半衰期短 ( 头孢三嗪例外, 半衰期长达8小时 , 可每 12小时给药一次)。(四)B内酰胺类抗生素分五类：(1) 青霉素类口服制剂：有青霉素V,羟胺芳青霉素，抗菌谱和青霉素G,氨芳青霉素相似，主要对G+®和部分G- 菌有效，剂量一般1-2g/d(青霉素V 40万Uf当于250mg),氮卓眯青霉素主要用于肠道 和泌尿道G-杆菌感染，剂量0.6-1.2g/d 。注射制剂( 包括肌肉和静脉注射):I、青霉素G(pinicillin G)主要针对G+W,少数G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万U/d,个别化脓性

6、脑膜炎可用量>1000万U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每次应用不超过500万 U。n、苯口坐西林(oxacillin)主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡菌称之谓耐甲氧青霉素的金葡菌, 只有万古霉素对之敏感。出、氨芳西林(ampicillin) G而G-菌均有效，目前临床应用较少，原因是国产氨芳制剂工艺过程不够好, 容易出现皮疹和药物热。IV、哌拉西林(piperacillin) 剂量4-8g/d,现已替代了竣芳和磺芳青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效, 但对产酶的葡萄球菌无效。V、甲氧西林(methicillin )

7、因抗菌活性不强，临床疗效不满意，不良反应较多我国已仃 止生产。(2) 头孢菌素类口服制剂:I、头抱羟氨芳霉素(cefadroxil)齐U量1g/d,又G+F口 1G-菌均有效。n、头抱氨芳霉素(cefalexin) 又称先锋1号，剂量1g/d,又G猫有效，用于呼吸道感染。出、头抱拉丁片(cephradine) 又称先锋6号，剂量1-2g/d,用于泌尿道感染效果较好。IV、头抱克洛(cefaclor)又名希克劳，剂量1-2g/d,可用于呼吸道和泌尿道感染。V、头抱味辛酯(cefuroxime axetil) 剂量1-2g/d,G饼口 1G-均有效。VI、头抱布烯(ceftibuten)商品名为C

8、edax剂量200mg 2/d口、头抱丙烯(cefprozil )可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出(60%)，不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d.皿、头抱克的(cefixime )为口服第三代头抱菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种 B内 酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等。注射制剂:第一代头抱菌素：主要针对G+求菌，目前有：I、头抱吵咻(cefazolin) 剂量3-6g/d,分次静脉点滴给药，除用于G+求菌外又有些G-杆菌亦有一定的效果, 常在术前预防用药。n、头抱拉丁(cephradine) 80% 由肾排出，用于

9、泌尿道感染，剂量3-6g/d,亦可作为术前预防 用药。第二代头抱菌素：对 G+求菌和G-杆菌均有效，剂量3-6g/d，常用有：I、头抱孟多(cefamandol)n、头抱曝乙胺口坐(cefotiam)出、头抱味曲(cefuroxime)能透过血脑屏障第三代头抱菌素：主要针对G-杆菌，常用有(剂量：2-4g/天)：I、头抱哌酮(cefoperazone)又称先锋必素对胆道感染效果好，因为大部分由胆道排出。n、头抱曝曲(cefotaxime)它的代谢产物有第二代头抱菌素的作用，因此临床应用较多。出、头抱吵曲(ceftizoxime)杀G-杆菌较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿。IV、头

10、抱曲松(ceftriaxone)是头抱菌素中半衰期最长的，T1/2=8h,且能通过血脑屏障，剂1-2g/d, 颅内感染可用2g/d, 一次静滴, 血峰值高, 透过血脑屏障亦多。V、头抱他咤(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。以上第三头孢菌素除头孢三嗪外剂量均在3-6g/d 。VI、头抱地嗪(cefodizime,modivid)有提高免疫反应，使 CD4田胞增多，CD4/CD8勺比例增高，促进粒细胞及单核细胞的趋化作用。但临床杀菌作用不够强。第四代头抱菌素：对G +球菌，G杆菌均有效I、头抱口比曲(cefepime)半衰期为2h,85%由肾排出，系广谱抗菌素，KB

11、内酰胺酶较第三代更 稳定，又G+求菌,G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。80-90%由肾排出。剂量2-4g/d分二次 IV 。n、头抱匹罗(cefpirome)对多种B内酰胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期为 1.2-1.7h ，剂量 2-4g/d, 分二次 IV 。出、头抱克定(cefclidin)对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头抱对G-杆菌作用强，特别是绿脓杆菌，对B内酰胺酶稳定，半衰期为 1.9h,剂量1-2g/d静滴.(3) 头霉素类: 是由头霉素(cephamycin C) 经半合成而得一类抗生素, 其结构上和头孢菌素有区别,均对厌氧菌有作用, 常用有 :I、头抱西丁

12、(cefoxitin)XG+G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA寸药，血清半衰期为1.4h ，剂量 1-2g Q6-8h 。n、头抱美吵(cefmetazon) XG+1作用较好，半衰期为 1.8h,剂量2-6g/d,分次IV。出、头抱米诺 (cefminoxime)IV、头抱拉他(moxalactam)(4)B内酰胺酶抑制剂可抑制细菌产生的B内酰月酶，使抗生素的作用加强I、舒巴坦或青霉烷碉(sulbactam) 优立新(Unasyn)是氨芳青霉素和青霉烷碉的合剂，其比例为2:1,750mg优立新中氨芳500mg，青霉烷碉250mg,临床效果优立新比单独用氨节强。 最近又有头孢哌酮

13、和青霉烷砜的合剂(sulperazon ) , 增强了头孢哌酮的抗菌活性。剂量 2g Q8-12h IV 。n、棒酸(clavulanaic acid) 安灭菌(augmentin)是羟氨芳青霉素和棒酸的合剂，注射剂每 瓶600mg,含羟氨芳青霉素500mgF口棒酸100mg, 口服制剂每片350m/羟氨芳250mgF口棒酸 125ms 齐J量 1.2g-2.4g Q6-8h IV 。特美订 (timentin) 是 (ticarcillin) 和棒酸的合剂, 每瓶含 ticarcillin 3g 和棒酸0.1-0.2g, 用于绿脓杆菌感染。剂量3.1g Q6-8h IV 。出、三口坐巴坦(T

14、azobactam)现有和哌拉西林的合剂(pip:taz=8 : 1) ,Taz的抑酶作用优 于舒巴坦，克拉维酸，且对部分染色体介导的I 型酶也有抑菌作用。剂量pip ： taz2 ：0.25或 4 ： 0.5g Q6-12h IV 。(5) 其他I、亚胺培南(imipenem)是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓*f菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌 均有效 , 副作用少, 亚胺培南必须与西司他丁钠以1:1 的比例结合，理由是亚胺培南对肾脏有毒性，与西司他丁钠结合以后可以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解，可以减少毒性。剂量 1-1.5g/d, 量大会有抽风等副作用。n、氨曲南(aztreona

15、n)对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效,但作用不如头抱他咤,对肾无毒性半衰期为75分钟, 常用剂量2-6g/d 。出、美罗培南(Meropeneni)对人类肾去氢肽酶1稳定，因此不需与酶抑制剂合用，本品对 肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强2-32 倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌氧菌与亚胺培南相仿。对大多数B内酰胺酶包括ESBL稳定。体外试验对分支杆菌和军团菌亦敏感。剂量0.5-1g Q6-8h 。IV、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆(betamipron)按1: 1配制的合剂，对 G+、G-、需氧 菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多种B内酰酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶的作

16、用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕尼培南的毒性。剂量 0.5-1g2/d 。2、唾诺酮类(Quinolone):(阻断DNA RNA勺合成)第一代 : 萘丁酸(Nalidixic acid )、吡哌酸(Pipemedic acid) 。第二代 : 诺氟沙星(Norfloxacin) 、依诺沙星(Enoxacin) 、氧氟沙星(Ofloxacin) 、环丙沙星(Ciprofloxacin) 、左旋氧氟沙星(Levofloxacin) 、洛美沙星(Lomefloxacin) 及氟罗沙星 (Fleroxacin) ，剂量 0.4-0.6g/ 天，分次给药。 新三代 : 司氟沙星(sparfl

17、oxacin )、妥舒沙星(tosufloxacin) 、加替沙星(gatifloxacin) 、格帕沙星(grepafloxacin) 曲伐沙星(trovafloxacin )莫西沙星(Moxifloxacin)400mg 1/ 日 口服。 克林沙星(Clinfloxacin )区别：一代主要用于泌尿道感染；二代最适合于肠道G-杆菌感染对结核布氏杆菌军团菌 亦有效；新一代对肺炎球菌等 G+®和厌氧菌活性加强。( 一)作用机制：通过抑制DNAI转酶来阻断DNA勺合成。细菌对唯诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。( 二)抗菌谱：XG+求菌和G-需氧菌均有效

18、，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌包括B内酰胺类耐 药的对唯诺酮类仍敏感。对 G+求菌包括MRSAg有效，以环丙沙星氧氟沙星最 好。对肠道细菌最敏感如沙门, 志贺 , 耶尔森 , 弯曲菌 , 弧菌 , 布氏杆菌, 嗜血流感杆菌, 结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效, 对肠球菌, 肺炎球菌奴卡菌效差。（ 三 ） 副作用 : 胃肠道皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同, 但对中枢神经系有失眠和欣快感, 关节软骨发育受损, 氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。3、大环内酯类（Macrolide） ：（ 阻止核糖体蛋白的合成）有红霉素, 麦地霉素, 螺旋霉素（ 乙酰螺旋霉

19、素）, 白霉素和交沙霉素; 近年来有新的大环内酯类如罗红霉素（roxithromycin） 剂量 150mg 2次 /天 口服，甲红霉素（clarithromycin） 剂量 0.25g 3 次 /天 口服 , 罗他霉素（rokitamycin）, 阿奇霉素（azithromycin） 剂量 0.25g 即刻或 1次 /日，和Ketolide 。以阿奇霉素半衰期最长平均40多小时。4、磺胺类：（影晌叶酸代谢） 有复方新诺明（2片， 2-4次 /天，口服） 和 SD（1-2g,4 次 /天，口服等量苏打 ）5、甲硝唾及替硝咆 （ 阻断DNA RNA勺合成）甲硝咆 口服，0.2-0.4g 2-3

20、次/天，静滴0.5g 2 次 /天6、氨基糖甙类：（阻止核糖体蛋白的合成）有链霉素（streptomycin） 剂量： 0.75g IM Qd 、丁胺卡那霉素（amikacin） 剂量： 0.4g IM Qd 或者 0.4g IV Qd 、立克菌星（nitromycin） 剂量 150-300mg IV Qd 、妥布霉素（tobramycin） 剂量：6-8mg/kg/days IV 或 IM, 分次给药）、庆大霉素和卡那霉素因毒性关系现已少用。7、四环素类：（阻止核糖体蛋白的合成） 目前常用是强力霉素口服片剂，剂量0.1 即刻和 0.1 QD,四环素和土霉素已少用。8、氯霉素：（阻止核糖体蛋

21、白的合成）虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球减少等副作用, 但临床仍在应用, 因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效。注射剂比较纯相对不良反应较少。剂量0.5g 5%葡萄糖500ml IV. 2/ 日 -3/日。 9、多肽类：（阻断细胞壁的合成）多粘菌素和杆菌肽现已少用 ，最普遍的是万古霉素，齐【J量是0.5g IV. Q12h-Q8h ,它对MRS和一 些肠球菌有效, 国内已有去甲万古霉素临床应用效果很好，剂量是0.4 IV.Q8h ，但由于纯度为86%，因此不良反应稍多。替考拉宁是刚上市不久的抗生素，对 MRSA肠球菌均有效，但对肠球菌的效果较万古强，该药的毒性要较万古小，剂量是400mg

22、 1/日静滴。10 、抗结核药异菸肼 , 异菸腙（剂量是：0.1-0.2 3/ 日，口服。）乙胺丁醇（剂量是：0.253/日）利福平（剂量是：0.45 1/ 日，空腹服）, 利福定（剂量是：150mg 1/日，口服）吡嗪酰胺（剂量是：0.5 3/ 日，口服）卫非特（含利福平120mg责烟肿80mg+i比嗪酰胺250mg 4片1/日，口服）卫非宁（内含利福平150mg责烟肿100mg/片，3片1/日，空腹口服；禾U福平 300mg责烟肿150mg/片2片1/日，空腹口服）11 、磷霉素：（）国内于1972年试制成功，1980年应用与临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌

23、属等有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较 B内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学结构不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服后30-40%由胃肠道吸收，不与血浆蛋白结合，半衰期为12 5-2.0h 。口服后由尿机粪排出，不良反应少。剂量：成人4-12g ，分2-4次口服。严重患者可以用静滴。12 、抗真菌药：（损伤细胞浆膜影晌通透性）两性霉素B （Amphotericin B）:开始由1mg/天静滴，逐增加，一周后可增至25mg/天，必须加在500ml液体内，静滴6-8小时，疗程比较长，根据病情决定，一般总量需达2-3g。咪

24、唑类 - 酮康唑、咪康唑、氟康唑（口服：100-200mg 1/天，严重患者静脉用药200-400mg， 1-2次 /天 ） 、伊曲康唑（口服 0.1g 1/ 次，严重患者静脉用药200mg 1-2/ 次，病情稳定改为口服。）制霉菌素（50 万单位一片，取100万单位研碎加蜂密局部涂用）5- 氟胞嘧啶（0.5g 3/ 天 口服 ）灰黄霉素已很少用13 、抗病毒药病毒唑无环鸟昔（阿昔洛韦，口服0.2 5id ,静滴0.4g Q8h）、丙氧鸟甘（更昔洛韦，治疗CMV勺视网膜脉络膜炎，5mg/kg/12 小时，静滴1小时，疗程14-21 天 ）抗艾滋病药：逆转录酶抑制剂有-AZT、DDI、DDC 3

25、TC、D4T;蛋白酶才制剂有-saquinovir 、indinavir 、 retonivir干扰素：300万单位，IM QD QOD 3个月为一个疗程。三、抗生素引起的副作用:1、过敏反应用药后有皮疹，血清病样反应及过敏性休克。因此用B内酰胺类抗生素前要详细询问过去有无青霉素过敏史, 用青霉素前要作皮肤试验, 可用青霉素20单位/0.1ml 皮内注射, 头孢菌素类可用30微克/0.1ml 皮内注射,15 分钟看结果, 如阳性则避免使用。各种青霉素或头孢菌素只取一种皮试即可, 对于用头孢菌素是否作皮试尚有争议。2 、对神经系统反应链霉素和庆大对第8颅神经有损害, 临床表现为眩晕, 恶心 ,

26、呕吐 , 运动性共济失调, 大部分患者于仃药后能逐渐恢复, 原有肾功能损害者在药量大或用药时间长亦可影响耳蜗功能出现耳鸣与耳聋, 因此对肾功能差者和新生儿要慎用。3 、对造血系统氯霉素可引起颗粒性白血球减少和再生障碍性贫血, 因此用药过程中要追查血相。4 、对肾功能的影响主要是氨基糖甙类的庆大, 卡那 , 万古还有多粘菌素等, 严重时可引起肾小管变性 , 坏死和肾功能衰竭。磺胺类可引起血尿和肾功能影响, 因此临床在用这些药时要追查尿常规及肾功能。5、对肝功能损害四环素静脉注射或口服过量可引起肝脂肪性变，严重时有恶心呕吐，发热，黄疸，腹水等。抗结核药物如利血平，异菸肿，口比嗪酰胺联合应用时对肝损

27、害大，可引起严重中毒性 肝炎。唾诺酮类如氟哌酸，环丙沙星等能引起直接胆红质升高，常被误认为病毒性肝炎。6 、对胃肠道反应口服抗生素如红霉素等可引起恶心呕吐，广谱抗生素还可引起肠道菌群失调和难辩芽抱杆菌性肠炎。7、药物热在用药过程中感染的迹象有好转，但继续发冷发热，除外其他因素后要考虑抗生素引起的药物热，一旦仃药就不发热，半衰期长者听药时间相对长些。四、临床如何选择抗生素主要根据病变部位，病原菌的药敏，和病情的轻重来选，为此患者在用抗生素前首先要取血或分 泌物作培养，因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。在细菌培养结果未得或阴性，而临床仍高度怀疑其有细菌感染时，可先根据病变部位来选择，如横膈以上

28、的感染，主要为G+求菌，首选是青霉素G, 严重感染可加一种氨基糖黄类。如为金黄色葡萄球菌首选苯陛青霉素,如用药1-2天效果不好,可改用头抱陛咻或头抱美陛，如系MRSA即用万古霉素。假如病变在横膈以下像胆道感染，泌尿道感染,腹膜炎，' 盆腔炎等，可首选氨茉或氧哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖此类，腹腔感染要考虑厌氧 菌感染，应加用甲硝陛或氯霉素。一些特殊感染如化脓性脑膜炎,流脑可用大剂量青霉素G,剂量240-480万U加在100ml 5痴萄糖液内 每4-6小时静滴一次，对青霉素过敏者可用氯霉素1-2g/d 0.5g 加在500ml 5%葡萄糖液中，或头抱三嗪1-2g加在100ml 5%t

29、萄糖液中日一次静滴。对胆道感染者可选用氧哌嗪青霉素或头抱哌酮。对绿脓杆菌感染，特别是有免疫功能症低下的原发病者，可即用头抱他咤3-4g/d。对真菌感染如是念珠菌感染首选吠康陛。菌血症或败血症者要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，常用的是B内酰胺类加氨基糖其类。但要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘 生物，单用抗生素无法控制感染。另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无潜在深部脓肿。荆轲，一个四处为家的刺客，他的心犹如浮云，心如飘蓬，是没有根的，然而高渐离的筑声，却成了他愿意停留在燕国这片土地上的原由。虽是初见，却如故人。也许所有的