安全监督人员月度安全评估表

1、安全监督人员月度安全评估表安全监督责任人：评估单位：评估区域：评估时段：评估日期：项 目改进情况1.1建筑物及防护设施 楼宇损坏 位置名称 平台护栏不牢固/踢脚板不全 位置名称 扶梯不牢固 位置名称 盖板缺损/遮盖不全 数量 1.2 照明 照明灯具 总数 灯具损坏 数量 光度不足 位置名称 1.3 人行通道 不安全（湿滑/不平） 位置名称 易碰头（绊脚、踏空）的地方无碰头（绊脚、踏空）警示 位置名称 通道阻塞1.4 机器护罩 机器护罩 总数 欠缺护罩 数量 护罩松脱、破损或不足 数量 无转动方向指示 数量 1.5 阀门、开关的标牌 应有标牌 总数 欠缺标牌 数量 标牌遗失/错误 数量 1.6

2、压缩气瓶 气瓶总数 数量 到期未经检验 数量 罩帽不全或颜色错误 数量 缺少防震胶圈 数量 欠缺压力计 数量 运输方式不当 数量 存放不当 数量 1.7 移动式电动工具（砂轮锯、空压机等） 工具总量 数量 未登记/无编号 数量 机械防护装置缺损 数量 电缆破损 数量 没有接地 数量 1.8 手持电动工器具（手电钻、手砂轮等） 工具总量 数量 未登记/无编号 数量 电缆线破损 数量 插头损坏 数量 未按照规定使用漏电保护器次数 1.9 身体保护（工作服/鞋、安全帽、护目镜、耳塞、手套等） 护目镜总量 数量 耳塞总量 数量 未有识别保护区/使用规定 数量 在需要时未提供或已损坏 次数 未按照规定使

3、用 次数 1.10 安全工器具（验电器、安全带/绳、绝缘杆、绝缘手套、脚扣等） 安全工器具总量 数量 未按标准提供 未有编号/登记/检查 数量 未按照规定使用 次数 1.11 安全警示标志 安全警示标志总量 数量 没有或缺少 数量 标志牌不合标准 数量 欠缺保养 数量 1.12 消防设备 消防栓/消防箱数量 数量 消防栓/消防箱没有标志或标志不合要求 数量 周围无警示线 数量 消防设备受阻 数量 灭火器没有编号或登记 数量 未作每月检查/每年保养 数量 损坏 数量 1.13 起重工器具 起重工器具数量 数量 无证人员操作使用 次数 未有编号/登记/检查 数量 作业时未设专人指挥 次数 存在缺陷

4、 数量 2.1 操作票 本月操作票 数量 票面不合格 数量 无票操作 次数 失去监护 次数 2.2 工作票 本月工作票 数量 票面不合格 数量 无票作业 次数 措施执行不到位 次数 失去监护 次数 2.3 三制 没有规定/规定不符合要求 未按照规定执行 次数 2.4 危险点分析及预控 未开展 次数 与实际工作内容不符 数量 工作人员不掌握 人次 2.5 问题管理（安评、两措、季节性检查、专项及日常检查发现的问题） 本月应完成整改的问题 数量 已经完成整改的问题 数量 遗留下月的问题 数量 2.6 安全奖惩 奖惩制度不健全 按照制度应奖惩的问题 数量 未按照制度进行奖惩 数量 2.7 发包工程 本月发包工程 数量 安全协议未签 数量 签订安全协议的工程已开展安全交底 数量 签订安全协议的工程未开展安全交底 数量 未进行需要培训 数量 查处违章 次数 2.8 违章管理 没有积分办法 本月违章人次 数量 本月违章积分数 数量 本月违章教育人次