第二十一章 护理相关文件记录

1、护理学基础 贵州省人民医院护士学校贵州省人民医院护士学校 毛红云毛红云护理学基础护理学基础人民卫生出版社人民卫生出版社 第二十一章 护理相关文件记录学习目标1.掌握医嘱的概念、体温单绘制、护理记录 单及护理病历的书写。2.熟悉病案的排列顺序、病室报告的书写。3.了解病案记录的原则及意义。工作情景与任务导入情景：导入情景： 病人李伯伯，65岁，肝硬化10年。1天前吃饭时出现呕血、鲜红色、量约300ml，伴有头晕、心悸、出冷汗等，续而出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，以“肝性脑病”急诊收治入院。遵医嘱给予输血、补液和应用止血药物治疗后，病情好转，血压和心率恢复正常。工作任务：工作任务： 1.正确

2、绘制体温单、处理医嘱。 2.正确书写护理记录单及护理病历。 3.正确排列住院病历顺序。重点难点本章内容第十六章 药物疗法第一节 护理相关文件的概述一、护理相关文件的基本概念 护理相关文件记录护理相关文件记录着病人在住院期间各项着病人在住院期间各项医疗、护理措施的执行医疗、护理措施的执行情况，是医院和病人的情况，是医院和病人的重要档案资料。重要档案资料。二、护理相关文件记录的意义三、护理相关文件记录的原则四、护理相关文件的管理要求四、护理相关文件的管理要求五、病历排列顺序住院病历住院病历出院（转院、死亡）病历出院（转院、死亡）病历1.体温单（按日期先后倒排）体温单（按日期先后倒排）1.住院病历首

3、页住院病历首页2.医嘱单（按日期先后倒排）医嘱单（按日期先后倒排）2.入院证、死亡病人增加死亡报告单入院证、死亡病人增加死亡报告单3.入院记录入院记录3.出院记录或死亡记录。出院记录或死亡记录。4.病史及体格检查病史及体格检查4.入院记录。入院记录。5.病程记录（查房记录、病程记录、手病程记录（查房记录、病程记录、手术、分娩记录等）术、分娩记录等）5.病史及体格检查病史及体格检查6.会诊记录会诊记录6.病程记录病程记录7.各项检验及检查报告单各项检验及检查报告单7.会诊记录会诊记录8.知情同意书知情同意书9.特别护理记录单特别护理记录单10.住院病历首页住院病历首页11.入院证入院证12.门诊

4、病历门诊病历8.各项检验及检查报告单各项检验及检查报告单9.知情同意书知情同意书10.特别护理记录单特别护理记录单10.医嘱单医嘱单(按时间先后顺序排按时间先后顺序排)11.体温单体温单(按时间先后顺序排按时间先后顺序排)12.门诊病历交还患者或家属保管门诊病历交还患者或家属保管电子病历系统的优势电子病历系统的优势临床应用 电子病历系统支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线电子病历系统支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，可以创建住院病历各个组成部分，根据住院期间电子病历帮助，可以创建住院病历各个组成部分，根据住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手记

5、录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息。术及操作、费用信息、护理等信息。 医生可以在电子病历里开出各类医嘱，书写病程记录等，当医生可以在电子病历里开出各类医嘱，书写病程记录等，当医生下达、停止或取消医嘱时，系统可以通过屏幕提示或声音提医生下达、停止或取消医嘱时，系统可以通过屏幕提示或声音提醒护士进行相应处理。护士也可以记录病人的生命体征、手术护醒护士进行相应处理。护士也可以记录病人的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。可查阅患者的电子病历相关信息。理记录、危重护理记录等。可查阅患者的电子病历相关信息。第十六章 药物疗法第二节第二节 护理相关文件

6、的书写护理相关文件的书写一、体温单（一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。（二）体温单的填写方法1.1.眉栏眉栏（1 1）用）用蓝蓝( (黑黑) )笔笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。等项目。（2 2）“入院日期入院日期”栏：每页第栏：每页第1 1天填写年、月、日，中间用短线隔开天填写年、月、日，中间用短线隔开如如“2004-1-132004-1-13”，其余，其余6 6天只填日。如在天只填日

7、。如在6 6天中遇有新的年度或月份开始天中遇有新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。时，则应填写年、月、日或月、日。（3 3）“住院日数住院日数”栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。 （4 4）“术后日数术后日数”栏：用栏：用红笔填写手术（或分娩）日期红笔填写手术（或分娩）日期，以手术，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1 1日，用阿拉伯数字依次填日，用阿拉伯数字依次填写至第写至第1414日止；如在日止；如在1414天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二天内再次手术，则停写第一次手术天数

8、，于第二次手术当日记录为次手术当日记录为IIII-0-0，连续填写至，连续填写至1414天为止。天为止。2.2.在在40404242之间之间（1 1）填写内容：用）填写内容：用红笔红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。科、出院和死亡的时间。（2 2）填写方法：）填写方法：纵行纵行填写，如填写，如“手术手术九时十分九时十分”（表（表21-221-2），其），其中中破折号占两小格破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。写在靠近侧的时间栏内。（3 3）手术不

9、写具体手术名称。）手术不写具体手术名称。（二）体温单的填写方法3.3.体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线 （1 1）体温曲线）体温曲线 1 1）体温单从）体温单从35354242每一大格为每一大格为1 1，每一小格为每一小格为0.20.2，在在3737处应用红横线明显标识。处应用红横线明显标识。 2 2）体温用）体温用蓝铅笔绘制蓝铅笔绘制，口温符号为口温符号为“”、腋温为腋温为“”、肛温肛温为为“”，相邻两次符号之间应用蓝线相连。相邻两次符号之间应用蓝线相连。 3 3）药物或物理）药物或物理降温降温3030分钟后所测温度分钟后所测温度，用用红圈红圈“”表示，绘在表示，绘在降温前体温符号的

10、同一纵格内，并以降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线红虚线与降温前温度相连，下次所与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。（二）体温单的填写方法（2 2）脉搏曲线）脉搏曲线 1 1）脉率从）脉率从2020次次/ /分钟至分钟至180180次次/ /分钟，每一大格为分钟，每一大格为2020次次/ /分钟，分钟，每一小格为每一小格为4 4次次/ /分钟，在分钟，在8080次次/ /分钟处用红横线明显标识。分钟处用红横线明显标识。 2 2）脉搏用）脉搏用红铅笔红铅笔绘制，绘制，脉率符号为红实点脉率符号为红实点“”，心率符号，心率符号用

11、红圈用红圈“”。相邻的脉率或心率用红线相连。相邻的脉率或心率用红线相连。 3 3）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。圈以表示脉搏。（3 3）呼吸曲线）呼吸曲线 呼吸从呼吸从1010次次/ /分钟至分钟至4040次次/ /分钟，每一大格为分钟，每一大格为1010次次/ /分钟，每一小格分钟，每一小格为为2 2次次/ /分钟，用分钟，用蓝铅笔蓝铅笔绘制，符号为绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用相邻的

12、呼吸符号用蓝线蓝线相连。相连。（二）体温单的填写方法4.4.底栏底栏（1 1）入量）入量：用蓝（黑）笔记录，用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字只需填写阿拉伯数字。 （2 2）大便大便次数：每日记录一次，用次数：每日记录一次，用蓝（黑）蓝（黑）笔记前一日的笔记前一日的大便次数，大便次数，未排大便记未排大便记“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“”“”表示表示，灌肠以灌肠以“E E”表示。表示。灌肠后排便一次以灌肠后排便一次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排表示自行排便便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次。次。 （3 3）尿量尿量：用用蓝（黑）蓝（黑）笔记

13、前一日笔记前一日2424小时的总量，导尿（持小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以续导尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示导尿病人排尿表示导尿病人排尿1800ml1800ml。（二）体温单的填写方法 （5 5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6 6）体重：以）体重：以kgkg为单位为单位，用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。每周应测量体重一次。 （7 7）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮

14、内过敏试验阳性药物或发）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用生过敏反应药物的名称，用红笔红笔在括号中标注阳性反应在括号中标注阳性反应“（+ +）”，每次添加体温单时应转抄。每次添加体温单时应转抄。（二）体温单的填写方法（三）电子体温单 随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。 护士凭个人账号和密码登录护士凭个人账号和密码登录临床信息系统临床信息系统(clinical information system(clinical informatio

15、n system，CISCIS) )中的护士工作中的护士工作站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。 电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。息不符、续页时间序号错误等问题。 医生和护士可从医生和护士可从CIS系统中

16、的工作站系统查阅系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。病人体温单，也可以根据需要打印体温单。 符号标志同手工绘制法。符号标志同手工绘制法。（三）电子体温单二、医嘱单医嘱（医嘱（physicians order）是由医生根据病人病是由医生根据病人病情需要，拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐，是医护情需要，拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，医嘱单是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，可分为长期医嘱单和临时医嘱单。可分为长期医嘱单和临时医嘱单。二、医嘱单（一）医嘱的内容

17、（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类（三）医嘱的处理方法1.1.纸质医嘱的处理纸质医嘱的处理: : （1 1）长期医嘱长期医嘱1.1.纸质医嘱的处理纸质医嘱的处理: : （2 2）临时）临时医嘱医嘱（三）医嘱的处理方法1.1.纸质医嘱的处理纸质医嘱的处理: : （3 3）备用）备用医嘱医嘱（三）医嘱的处理方法1.1.纸质医嘱的处理纸质医嘱的处理: : （4 4）停止）停止医嘱医嘱（三）医嘱的处理方法2.CIS2.CIS医嘱的处理医嘱的处理 目前，很多医院在临床上目前，很多医院在临床上CISCIS对病人的诊疗和护理对病人的诊疗和护理信息进行管理。信息进行管理。 医生医生凭个人账号和密

18、码登录凭个人账号和密码登录医生工作站系统，可医生工作站系统，可将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、化验、辅助检查等将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、化验、辅助检查等各项分类录入系统，由护士凭个人账号和密码登录护各项分类录入系统，由护士凭个人账号和密码登录护士工作站系统进行处理。士工作站系统进行处理。（三）医嘱的处理方法 使用使用CISCIS处理医嘱，处理医嘱， 通过规范化录入界面、格式化数据形式、系统内通过规范化录入界面、格式化数据形式、系统内部的质量控制，保证了医嘱录入的正确性、完整性，部的质量控制，保证了医嘱录入的正确性、完整性，医嘱处理的及时性，提高了医疗护理质量，可设置错医嘱处理的及时性，提高了

19、医疗护理质量，可设置错误提示警告，误提示警告，有效杜绝了差错事故的发生有效杜绝了差错事故的发生。（三）医嘱的处理方法（四）重整医嘱 1. 1.长期医嘱单长期医嘱单超过超过3 3页页或医嘱调整项目较多时，需要重或医嘱调整项目较多时，需要重整医嘱。重整医嘱时，在医嘱的最后一行下面用红笔划一整医嘱。重整医嘱时，在医嘱的最后一行下面用红笔划一横线，并在红线下面用红笔写上横线，并在红线下面用红笔写上“重整医嘱重整医嘱”四字，再将四字，再将需要继续执行的长期医嘱，按时间排列顺序，抄录在红线需要继续执行的长期医嘱，按时间排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，重整后的医嘱需经以下的医嘱单上，重整后的医嘱需经两人

20、核对两人核对无误后，无误后，抄抄写者及核对者签名。写者及核对者签名。 2. 2.手术或分娩后、转科也要重整医嘱，即在原手术或分娩后、转科也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱作废，并在红线下面用红笔写上作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱转科医嘱”、“手术医嘱手术医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，然后重新开写医嘱，核对后签名。核对后签名。（四）重整医嘱（五）医嘱的处理原则和注意事项三、护理记录单（一）一般病人护理记录（二）危重病人护理记录四、病室报告 病室报告是由值班病室报告是由值班护士书写的书面交班记护士书

21、写的书面交班记录通过阅读，可了解病录通过阅读，可了解病室工作动态，使下一班室工作动态，使下一班护士能做到心中有数，护士能做到心中有数，护理工作能够有计划地护理工作能够有计划地连续进行。连续进行。四、病室报告四、病室报告（三）交班内容（三）交班内容 1. 1.出院病人出院病人记录记录离去时间离去时间；转出病人记录离去时间及转；转出病人记录离去时间及转往何院、何科；死亡病人记录抢救过程及死亡时间。往何院、何科；死亡病人记录抢救过程及死亡时间。 2. 2.新入院或转入的病人新入院或转入的病人应记录入科时间、病情，给予的应记录入科时间、病情，给予的治疗、护理措施、效果，需要重点观察项目及注意事项等。治

22、疗、护理措施、效果，需要重点观察项目及注意事项等。 3. 3.危重病人危重病人应记录病人的生命体征、瞳孔、神志、病情应记录病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重动态、抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变化要病人的病情变化要详细准确记录详细准确记录。四、病室报告 （三）交班内容（三）交班内容 4. 4.手术后病人手术后病人应记录实施何种麻醉、何种手术、手应记录实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况、生命体征、切口敷料术经过、清醒时间、回病室的情况、生命体征、切口敷料有无渗血、是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅

23、、输有无渗血、是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅、输液、输血和镇痛药的应用、需要重点观察的项目及注意事液、输血和镇痛药的应用、需要重点观察的项目及注意事项等。项等。 5. 5.准备手术、检查和行特殊治疗的病人准备手术、检查和行特殊治疗的病人应记录将要应记录将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。项等。四、病室报告 （三）交班内容（三）交班内容 6. 6.产妇产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、排尿及恶露情况等。阴切口、排尿及恶露情况等。 7. 7.老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人应记录生活护理应记录生活护理情况，如口腔护理、饮食护理及压疮护理等。情况，如口腔护理、饮食护理及压疮护理等。 8. 8.病情突然有变化的病人病情突然有变化的病人应详细记录病情变化情况，应详细记录病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事