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文档简介

（ ）-字-号上海市公共场所卫生许可证复核申请书名称-地址-电话-邮编- -填表日期 年 月 日上海市卫生局制申请人应提供下列资料：1、 工商营业执照复印件、原卫生许可证复印件；2、 二年内由具有资质单位出具的经营场所卫生检测报告；3、 法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他材料。以下由申请人填写单位名称原卫生许可证编号地 址电 话法定代表人业 主负 责 人邮 编经营面积M2卫生负责人职工总数直接为顾客服务人员数经营范围：- 申请人（签章）： 年 月 日以下由受理机关填写承办人意见 签字 年 月 日审核人意见 签字年 月 日签发人意见 签字 年 月 日备注

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