内科卧床病人并发肺栓塞的临床分析及护理.

1、内科卧床病人并发肺栓塞的临床分析及护理肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性 , 漏诊率和误诊率高 , 死亡率达 20%30%,占肺部疾病的第 3 位。早发现、早诊断、早治疗可明显改善其预后 , 降低死亡率。内科卧床病人 , 由于原发疾病的影响 , 加之卧床时间较久 , 极易并发肺栓塞 , 应引起医护人员的高度警惕。本文回顾性分析我院 1996 年 1 月 2003年 12 月 28 例内科住院病人并发肺栓塞的临床资料 , 旨在寻找相应的干预手段和有效的护理措施 ,

2、以赢得救治的有利时机 , 提高抢救成功率 , 改善患者的生存质量 , 现报告如下。1·一般资料。 28 例肺栓塞病人均符合1992 版国际疾病分类( 第 10 版 ) 的诊断标准 , 为 1996 年 1 月2003 年 12 月入住我院的内科病人 , 卧床时间均 >1 周, 其中男 18 例, 女 10 例, 年龄 2879岁 , 平均年龄 (54.0 ±17.4) 岁 , 大面积肺栓塞 9 例, 非大面积肺栓塞 19 例。2·原发疾病。脑卒中 ( 脑出血、脑梗死 )4 例 , 慢性阻塞性肺疾病4例, 细菌性心内膜炎 4 例, 乳腺癌 2 例, 肺癌 2

3、例, 上消化道出血 1 例, 败血症 1 例, 冠心病 2 例, 室上性心动过速 1 例, 系统性红斑狼疮 3 例, 糖尿病 2 例, 肾病综合征 2 例。3·危险因素。 28 例均卧床 >1 周, 其中老年 15 例, 吸烟史 11 例 , 血液黏滞性过高 7 例, 慢性静脉功能不全 9 例, 置入中性静脉导管 3 例 , 恶性肿瘤化疗 3例。4·临床表现及转归。 28 例病人临床表现多样 , 无特异性 , 所有病人均存在不同程度的呼吸困难 , 需呼吸机支持 7 例 , 胸痛 8 例, 咯血 6 例, 突发神志不清、晕厥 2 例, 心悸 5 例, 咳嗽 4 例, 下

4、肢肿痛 8 例, 仅 2 例具有典型的肺栓塞三联征。由于医护人员对肺栓塞有较高的警惕性 , 及时给病人行辅助检查 , 明确诊断 , 早期予抗凝、溶栓治疗 ,26 例治疗后好转出院 ,2 例放弃治疗。护理评价内科住院病人发生肺栓塞的危险因素 , 严密观察病情变化。发生肺栓塞的危险因素为创伤 / 骨折 , 脑卒中 , 肾病综合征 , 中心静脉插管 , 恶性肿瘤 , 血液黏滞度增高 , 急性心肌梗死 , 充血性心力衰竭 , 制动 / 长期卧床 , 吸烟 , 肥胖 , 高龄 , 口服避孕药 , 妊娠、产褥期等 , 其中 11 项与内科疾病有关 , 长期卧床、高龄者风险更大。 28 例病人有 2 项危险

5、因素 9 人, 存在 2 项以上 19 人, 因此 , 对有上述危险因素的病人护士应高度警惕肺栓塞的可能 , 严密观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压 , 评估病人有无呼吸困难 , 气急 , 胸痛 , 咯血 , 心悸 , 焦虑 , 咳嗽等症状 , 重视病人主诉 , 监测指氧饱和度 , 特别注意有无下肢肿胀和疼痛 , 必要时测量两下肢同一平面的周径 , 发现异常 , 及时与医生联系 , 争取早期诊断和治疗。对存在肺栓塞危险因素的病人 , 及早给予护理干预。向有危险因素的病人及家属讲解预防肺栓塞的有关知识 , 鼓励病人养成良好的生活方式 , 劝其戒烟 , 避免高脂、高胆固醇饮食 , 多饮水 , 保持大

6、便通畅。卧床病人 , 鼓励并督促其在床上主动伸屈下肢 , 作跖屈和背屈运动 , 内外翻运动 , 踝部的环转运动 , 病情允许 , 安排 2 次/d 下床坐于床边椅子上 , 不能活动者 , 由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌 , 作被动运动 , 穿弹力袜 , 防止下肢深静脉血栓形成。已发生深静脉血栓的病人 , 抬高患肢 , 使其高于心脏水平 2030 cm, 以促进静脉回流 , 减轻患肢淤血 , 缓解肿胀和疼痛 , 禁忌局部热敷、按摩和剧烈运动 , 防止栓子脱落 3 。长期卧床者避免下肢静脉输液 , 对血管有刺激的药物 , 最好从中心静脉输入 , 输注前后用生理盐水冲洗 , 减少对血管

7、内膜的损伤 , 防止血栓形成。大面积肺栓塞病人的监护。对确诊为栓塞 2 个肺叶或以上 , 或 <2 个肺叶伴血压下降者 , 应绝对卧床休息 , 进行重症监护 , 监测血液动力学及脉搏血氧饱和度 , 予鼻导管或面罩吸氧 , 纠正低氧血症 , 维持动脉氧饱和度 >95%,难以纠正的低氧血症或呼吸衰竭时 , 给无创呼吸机辅助呼吸 , 尽量避免气管切开以免溶栓或抗凝治疗中出血 , 维持血液动力学稳定 , 严格限制液体入量 , 纠正和治疗心功能不全。安慰病人 , 减轻病人焦虑和恐惧 , 减少机体耗氧。辅助检查的配合。内科卧床病人原有多种基础疾病 , 实验室检查、辅助检查较多 , 医疗费用较高

8、 , 再加上移动不方便 , 多数病人及家属对检查抱有消极态度 , 护士应做好解释 , 详细宣教各项检查对确诊和治疗肺栓塞的意义 , 能在病房内进行的检查 , 如心电图、心超、胸片尽量安排在床边进行 , 必须外送检查的 , 转运途中做好抢救准备 , 专人护送 , 确保病人安全。血气、 D-二聚体标本采集后马上送检 , 行肺通气灌注扫描者 , 先行两下肢踝部静脉留置穿刺。溶栓抗凝治疗的护理。溶栓抗凝治疗期间 , 应让病人绝对卧床 , 保持大便通畅 , 避免用力 , 防止血栓脱落 , 异位栓塞 , 并严密观察病人的意识、脉搏、呼吸、血压 , 警惕有无颅内、泌尿道、消化道及皮下黏膜出血。并根据药物的作用特点 , 选择用药途径及用药时间 , 溶栓治疗时 , 首次尿激酶 4 400 IU/kg 体重 , 静脉注射 10 min, 随后以 2 200 IU/(kg 体重· h) 维持静脉滴注 12 h, 普通肝素 1520 IU/(kg 体重· h), 连续静脉微泵维持 , 每 4 h 监测 APTT,并根据 APTT调整肝素用量 , 维持 APTT在正常对照的 1.52.5 倍目标值 , 用肝素后的第 13天加服华法林 , 同时监测 INR, 目标 INR 为 2.03.0 。恢复期的健康指导。华法林抗凝治疗疗程一般为 36 个