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1、企事业单位和人员信息备案登记表单位名称：申请日期：青海省文物管理局制进青单位诚信承诺书本单位郑重承诺：我们所提供的一切材料都是真实、准确、 完整的， 无任何隐瞒和欺骗行为。本单位在从业过程中，自觉接受青海省各级文物行政主管部门的监督，严格遵守有关法律法规，依法诚信经营、规范管理。如有弄虚作假及其它违法违规行为，本单位和相关人员愿意承担相应法律责第 3页 共 8页任。法定代表人（签名）企事业单位（公章）年月日企事业单位名称营业执照注册号注册资本注册时间成立时间邮政编码注册地备案类型注册详细地址基本存款账号开户银行银行账号安全生产许可证号证书到期时间发证机关法定 代表人姓名职务相片身份证明号码职称

2、联系电话手机号码技术 负责人姓名职务职称身份证明号码联系电话手机号码驻青负责人姓名职务职称身份证明号码联系电话手机号码企事业单位法定代表人签字：企事业单位公章：年月日青海省文物管理局意见：（盖章）年月日第 7页 共 8页证书编号：资质名称：资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围证书编号：资质名称：资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围证书编号：资质名称：资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围三、进青（分支机构）基本情况（驻青负责机构）机构名称组织机构代码设立时间所在地邮政编码详细地址联系人联系人移动电话邮箱传真号码营业执照注册号联系电话机构总负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号安全负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号质量负责人身份证明号类型相片身份证明号码手机号码职称注册类别注册专业安全生产考核合格证号序 号姓名性 别身份证明号码职称职务 （岗位）注册专业注册类别注册章号执业资格证书号注册证 有效期安全生产考核合格证号安全生产考核 合格证有效期本人签名12345678910111213五、进青企事业单位特种作业人员情况序号姓名性别身份证明号码证

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