2016经典学习心得

1、起止时间：年 月 日至年 月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：金匮要略心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）金匮要略，是中医必学的“四大经典”之一，是一部阐述外感及其杂病治疗规律的专著。东汉末年张仲景撰于公元200-205 。张仲景原著伤寒杂病论，在流传的过程中，经后人整理编纂将其中外感热病内容结集为金匮要略，另一部分主要论述内科杂病。金匮要略全书重点论述人体感受风寒之邪而引起的一系列病理变化及如何进行辩证施治的方法。他把病症分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六种，即所谓“六经”。根据人体抗病力的强弱，病势的进退缓急等方面的因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种症候归纳出症

2、候特点、病变部位、损及何脏何腑，以及寒热趋向、邪正盛衰等作为诊断治疗的依据。该书总结了前人的医学成就和丰富的实践经验，集汉代以前医学之大成，并结合自己的临床经验，系统地阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治，理法方药俱全，在中医发展史上具有划时代的意义和承先启时的作用，对祖国医学的发展作出了重要贡献。具体地说，他不仅为诊治外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，从而奠定了辨证论治的基础，为后世医家奉为经典。金匮要略对于中医的学习如此之重要，因而我们理应认真学习它，学好它。对于金匮要略的学习我自有一些感受和体会：一、扎实古汉语功底金匮要略是我国古代经典医学著作，其行文

3、形式自然是古汉语文原文，字体亦为繁体字。这一方面使得许多学生和学者望而却步，成为学好金匮要略的一大难点。这就要求我们必须认真打好文原文基础，多认识和记忆一些繁体字，学习古汉语中的多种语法形式，如“省文”、“倒装”、“插叙”和“举宾略祖”等，这样才能在字面上看懂、读懂原文，为学习和理解金匮要略奠定基础。二、熟读、背诵原文熟读原文是学好金匮要略的基本功。也只有掌握了汉以前“省文”、“倒 装”、“插叙”和“举宾略祖”等文法才能读懂弄懂文章。然而，更重要的读法还在于读熟各经的提纲，有方有证的条文，重要的辩证条文等，必须读到烂熟、记忆和背诵。例如各病篇中应牢记其各证的脉象、辩证、方药和治法，其各类证治的

4、原文也应例举出来。三、掌握各类病症之病因、病机、症候、治法、方药及方义金匮要略中论述了众多三阴三阳病症及疑难杂病类型，而只有系统地掌握了各种病症的病因、病机、症候、治法、方药及方义等才算真正了解了此病症，才能为学习和运用提供依据。例如肺痿病篇中，“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”是为肺痿病的病因，其病因为上焦有热，“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”可知肺痿病的脉证为数虚（浮大无力），其证候为咳嗽、多唾浊沫，治则选用益气养阴清热，其证治对于肺气虚寒用甘草干姜汤治

5、之。四、深度总结和学习（ 1）掌握一类病中的各种证治与方法如腹满病篇中，腹满病辩证为寒、热、虚、实，其证治又分为里实兼表寒症，方用厚朴七物汤，表里双解，行气除满；里实兼少阳证，方用大柴胡汤，表里双解，以攻下为主，兼解少阳之邪；里实胀重于积，方用厚朴三物汤，行气消胀，通腑去实；里实积胀俱重，方用大承气汤，峻下燥结，荡涤实热；虚寒饮逆，方用附子粳米汤，温中降逆，散寒止痛，；脾胃虚寒，方用大建中汤，温中散寒，缓急止痛；寒实内结，方用大黄附子汤，温阳通便等。（2）掌握每一种病证的治疗特点如湿病篇中，治疗风湿为患，要用发汗之法，但必须微似汗出，以使阳气缓缓蒸发而不骤泄，则风与湿邪俱去。又如虚劳病篇中的虚

6、劳腰痛，方用肾气丸，其组方中干地黄八两，桂枝、附子各一两，用干地黄补肾阴加强肾气，用桂枝、附子少火生气，补助肾阳，故肾气丸是为补益肾气，阴阳双补之方。30还有肺痈病篇证治的邪实气壅，方用葶苈大枣泻肺汤，其方中用大枣，大枣的功用很大程度上是为了保护正气，所谓“扶正以祛邪”，强调了正气的重要性。（3）对比记忆找异同金匮要略中在各类病证中又分为不同方药病证，通过对比同类病证中的相似病证，找出异同，可更有利于对各类病证的学习、了解和记忆。例如在痰饮咳嗽病篇中，痰饮病又包括有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、，虽然它们都为水气饮邪停于身体某处而致病，但又各有不同，其中痰饮为水走肠间，水饮由上到下；悬饮为水在胁下，

7、病邪不上不下；溢饮为水溢四肢，支饮为水气凌心射肺，由下入上，病势较重。所以其证治中的各治方和治法又各有不同。（4）深化中医学思想，感悟其中真谛金匮要略是重点研究疑难杂病的著作，我们对它的学习要以牢固的中医基础作为根基，以中医学的眼光和态度去刻苦钻研，要善于联系所学过的所有中医学知识，并结合自身的思考和感悟去学习和研究。不能简单、片面的看待问题，妄下结论，要时刻深化五行和阴阳学说，以此为依托，对杂病进行体统而全面的研究和看待，力求找到正真的病因、病机。此外还要学着多提出问题，找到原文中的精妙之处，加以解决和运用，这样方能得到长足的提高和进步。金匮要略是临床实践的指南，只有诚心诚意，踏踏实实的学习

8、才有收获。必须专 心致志，刻苦钻研，一心一意的学习、使用、研究，信而不弃，方可成功。除此之外 还要善于总结和思考，悟出其中深意，真正体会其中真谛。在学习过程中还要多实 践，多付诸行动，指导临床实践，从中总结经验，学用结合、学以致用才是学习金 匮要略的真正目的。签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日山东省五级中医药师承教育工作经典学习心得起止时间：年 月 日至年 月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：金匮要略心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）金匮要略是我国东汉时期著名医学家张仲景所著伤寒杂病论的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。原书共二十五篇，前二十二篇中，计

9、原文398 条，包括四十多种疾病，共载方205 首，用药155 味。由于该书以整体观念、阴阳五行、脏腑经络学说为基础，以病名为纲，将脏腑经络病机和八纲相结合，创造性的提出了辨证论治的理论体系，对后世临床医学的发展具有深远的影响，所以古今医家对其推崇备至，奉其为方书之祖，医方之经，治疗杂病的典范。通过这个学期对金匮要略的学习，不但帮助我们对以往的中医知识进行加深与回顾，而且帮助我们逐步构建起了中医诊治疾病的思维模式。伤寒论和金匮要略同出于张仲景，原本以为两者差别不大，但是通过一段时间的学习后，渐渐发现两者是截然不同的，差别在于伤寒论创立了六经辨证的理论体系，系统而概括地总结了六经病症，并具备了相

10、应知法;而金匮要略是将一系列杂病分门别类地整理出来，并且阐述了各病的基础理论和方药，从内科、外科、妇科疾病的诊疗技术到临床思维，无所不有。通过对金匮要略的学习，我产生了以下几点感悟：1 、以整体观念诊断疾病人是一个有机整体，对表现于局部的证候，必须综合全身的情况才能得出正确的结论。“脏腑经络先后病篇”第三条 “鼻头色青，腹中痛，苦冷者死 ;鼻头色微黑者，有水气 又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮”体现了五脏六腑的气血精华，于外而表现出气色的变化，即“有诸内必形诸外”。用整体观念指导辨证论治：中医治病是对人体进行调节，使阴阳归于平衡，所以离不开整体观的指导。如防止脏病传变

11、的肝病实脾，上病取下和下病取上，内病外治和外病内治，都体现了人体各个部分是相互联系的整体。有明确的一元化的病理基础：依据四诊和参的方法，对病人所出现的临床表现进行分析判别，辨别致病邪气的性质、强弱。辨别人体正气在脏腑、经络何部位的不足和异常，来判定疾病的原因，再结合发病的表里部位、五脏部位及相互关系，分析疾病的病机，确定针对性治疗原则，限定治疗范围与禁忌，分型论治。2、有明确的治疗目的张仲景在明确病因、病机的病理基础上确定针对性治疗原则，以限定治疗范围。例如金匮要略?湿病的治疗原则：健脾除湿。该原则针对脾虚、湿留，限定了除湿的方法可以发汗（微似汗出 ）; 利小便 ;温通经脉，但是损伤脾气者为禁

12、忌。使湿邪祛，经脉、气机自然通利而疼痛自止;脾气强健，内湿不生，外虽感邪却不能深及肌肉关节，使湿病得以根本痊愈而不反复发作。3、 “治未病 ”的思想金匮要略开篇即讲预防问题，在脏腑先后并脉证篇第1 条云： “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之;中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”本条强调 “治未病 ”的思想，即一人一旦得病，就要采取一切措施，早期治疗，防治疾病有一个脏腑将要向另一个脏腑传变，由表入里，由浅入深，由轻向重发展。4、对 “十八反 ”的重新认识以前我们学习中药的时候，老师告诉中药呈现有“十八反 ”，不能相互配伍使用，应牢记。相反诸药的提出，首

13、见于陶弘景的神农本草经集注及北齐徐之才的药对，二者说法基本一致，认为相反药共有19 种，即甘草反大戟，芜花，甘遂，海藻;乌头反半夏，瓜萎，贝母，白及，白蔹;藜芦反人参，沙参，丹参，玄参，苦参，细辛，芍药。至于为何相反，书中未见论及。而金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇第18 条云： “病者脉浮，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。甘遂半夏汤方：甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草（如指大）一枚（炙 ）。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，和药汁煎取八合，顿服之。”其中甘遂与甘草同用.集解尤怡曰：草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战

14、而留饮欲尽去，因相激而相成也。从此条文中，得知“十八反 ”不是绝对不能用的，它们之间是有毒性，而在于医者是否识悟相反药的之利弊，对药物的剂量及运用是否准确，是否能抓住病邪的本质。5、本书创建了配伍严谨，用药经典，疗效可靠的杂病治疗经方金匮要略原书根据内经立法处方的原则，紧扣杂病特点，创造了众多的经方，这些经方具有如下特点：一.立方严谨，用药精炼;二.划裁灵活，注意药后反应和调护;三 .重视发挥单味药的独特作用; 四 .注重药物配伍后的协同作用与药物的炮制、煎煮法和服药法。金匮要略一书中，不管是杂病诊疗体系，还是所创造的经方，不仅对方剂学和临床医学的发展发挥了重要地推动作用，而且充实和完善了中医

15、学术理论体系，是三者很好的结合在一起，形成了较为完整的、独具特色的中医辨证论治体系。金匮要略为四大经典之一，不是在短时间内可以掌握的，需要我们在今后的生活和工作中不断研读，把古典医籍和现代临床医学结合起来，不断提高自身的技术和水平，为祖国医疗事业做贡献。签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日起止时间：年 月 日至年 月继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：金匮要略心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）金匮要略是中医 经典古籍之一，东汉张仲景撰于3 世纪初，属原撰伤寒杂病论十六卷中的“杂病”部分。学习金匮要略的感想一一。什么是太阳病?第 1 条 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。“

16、脉浮”，是指寸脉浮，我觉得左右手应该都浮，轻取既得，手一放上去就能感觉到脉搏，平常不生病的时候应该是中取而得。不是很懂脉法，只是个人理解。“头项”是指哪里 ?头就是头了，医宗金鉴里讲“颈者，茎之侧也 ; 项者，茎之后也”，项应该是指脖子后部。“强痛”应该是指整个头痛，后脖子僵硬 ; “强”是该指僵硬麻木，河南话：板。为啥是脖子后面，我觉得因为足太阳经走的是头后面的缘故。如果是少阳病，那就应该是颈痛，就是两侧，因为少阳经走两侧。“恶寒”，我想应该是一个对比的结果，这里隐含着是说外面环境没变，但身体因为想要通过出汗祛病，必然要运送津液到体表，体温一定会升高，跟之前比就觉得好像外面的温度降低了似的，

17、身体的感觉是外面冷。符合这三条的就是太阳病，就可以按太阳病来治，但用哪个方剂 ，还是要再判断方证。二。太阳病的类型。只有 2 种，中风和伤寒。第 2 条 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。中风和伤寒定义的第一句话都是“太阳病”，也就是说，不管中风还是伤寒，前提都有“脉浮，头项强痛，恶寒”这个症状。总的说来就是有这些症状：“脉浮”，“恶寒”，“头项强痛”，一定有的。“发热”，前面讲过，必须的。“汗出”，说明身体在抵抗，想要出汗而解，但能力有限，不能完全祛除病邪。另外，出汗应该不多，应该是摸皮肤感觉有点潮乎乎的那种。“恶风”，汗出，风吹就一定不舒服， 物理 原理 ; 不仅恶寒，还恶风。“

18、脉缓”，在浮脉的基础上缓，和紧脉相对应，按着不硬，不紧绷 ; 因为出 汗，血管津液少了的缘故。“中风”，中字是指中于里，汗出后表虚，邪入里，比伤寒深。简单说：脉浮缓，恶风寒，发热汗出，就是中风。伤寒有“体痛，呕逆”，中风有没有，应该也有体痛，不过汗出了，痛的轻，呕逆也轻。第 3 条 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。“或已发热，或未发热”，关于未发热，我觉得体内一定是热的，否则不会恶寒。但最终是一定会发热的。或者说发热或不发热，可以不作为判断点。但中风就一定会发热，也就是说一个太阳病，没有发热就一定不是中风。这是从条文上看。这里没有写汗出，那就是没有出汗。

19、“不汗出”，是伤寒的一个重要判断点。不是说身体没在抵抗，而是能力太弱，或表被阻塞，汗出不来; 皮肤摸起来干干的。“恶寒”，前面讲过，必须的。“体痛，呕逆”，身体的汗想出出不来，就会有压迫，身体就痛，压迫上冲，就会呕逆。“脉阴阳俱紧”，按郝万山的解释，阴阳是指寸脉和尺脉 ; 脉阴阳俱紧，是泛指寸关尺之脉皆呈紧象。不知道对否。只能说，因为汗不出，血管液体充满，所以紧。“伤寒”，伤寒的伤，指伤于表，像擦伤、碰伤。是指病邪浅，反过来说，就是人体的抵抗能力强，病邪不得入内。简单说：脉浮紧，无汗恶寒，体痛呕逆，就是伤寒。热不热可以不用判断。中风和伤寒的主要辩证点就是有汗和无汗。当然前提是太阳病，要有“脉浮

20、，头项强痛，恶寒”这些症状，然后才是有汗、无汗，这个很重要。三。温病。第 6 条 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。“太阳病”，就应该有“脉浮，头项强痛，恶寒”这些症状。“发热”，这也是太阳病的症状。“不恶寒”，胡希恕解释是，不是不恶寒，也恶寒的，只是热的太厉害了，压制了恶寒的感觉。当然，解释的通不通，只是帮助你理解的，临床还是要看症状的。“而渴”，这应该是有里热。因为有个“不恶寒者”，太阳病的提纲就不具备了，那就是说这个温病不是太阳病，放在这只是让我们对照着看，或者提醒我们不要当太阳病治了。简单说，发热而渴，不恶寒，就是温病。主要的辩证点是“渴而不恶寒”。那伤寒论讲没讲温病咋治，胡希恕认为

21、讲了，比如白虎汤证“发热汗出，不恶寒，反恶热”，就是温病的治法。我觉得不管伤寒论里讲没讲如何治温病，按伤寒论提出的六经和八纲的分析方法，只要对症了，不论是不是温病，应该都可以治。第 6 条下面的部分也提出了温病的禁忌：不可发汗，不可泻下，不可火攻。当然也不能吐了。因为“渴而不恶寒”，“渴”就是表明里有热，发汗泻下等都是伤津液的。那也就提出了治温病的方法，就是清热 。那一条条看：若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。“若发汗已，身灼热者，名曰风温”，里有热，发其汗，更伤津液，那身体一定会更热。也就是说如果按太阳病治了，就会变成风温。“风温为

22、病，脉阴阳俱浮”，这个“脉阴阳俱浮”和太阳伤寒的“脉阴阳俱紧”应该是一样了，就是寸关尺都浮 ; 浮主表，同时也主热。“自汗出”，和中风的汗出应该不一样 ; 中风是机体主动的想排汗驱邪，风温是内有热，逼迫汗自出。“身重”，金匮要略里讲身重一般都是体表停湿后的感觉。为啥会停湿 ?有可 能内热逼迫津液于体表的原因吧，不是很清楚。“多睡眠”，不知道。“鼻息必鼾”，里热上蒸， 呼吸 应该呼哧呼哧的。“语言难出”，这应该是热的比较厉害的症状。若被下者，小便不利，直视，失溲。“若被下者，小便不利”，下后更伤津液，小便一定会少。“直视”，这个是津液丧失太多了，比较严重的表现。“失溲”，应该是肾气虚了，失去收摄

23、能力导致的。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲。如果被火攻过，这里的“微”，按上下文，我觉得不是微微发黄色的意思，应该是和下一句对应。就是微怎样，剧又怎样。就是轻的身体发黄，重的就会惊厥，发 癫痫 ，并且经常发痉挛。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。如果被火熏过的，一次还可以活几天，再次那就没法活了。湿为六淫之一，金匮要略中湿病是以病因命名。其三，温阳化湿，有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。故六首方剂所用11 味药，除附子以外其性皆温，乃取温化以缓图也。虽附子辛热，但与他药相伍，已属因势利导之法。.湿为六淫之一，金匮要略中湿病是以病因命名。大凡

24、因湿致病，有内外之分，治疗原则不外化湿、燥湿、发汗和利小便等。金匮要略·痉湿暍病脉证治第二篇主论外湿，列为十一条，在治疗上备有六张方子。从整体上来看，实系治湿病的三个取微汗法。盖因湿属阴邪，最易伤阳，其性濡滞，不易速去故也。其一，开泄腠理，有麻杏薏甘汤和麻黄加术汤，主治表实证; 其二，益气祛湿，有防己黄芪汤，主治表虚证; 其三，温阳化湿，有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。从湿病所列六张方子之组成分析，助阳化气和祛湿解表，两者相辅相成。治外湿固以发汗为主，但须顾护人体阳气。因湿属阴邪，伤阳为先，其性濡滞，不易速除。祛湿则有益于助阳，助阳则湿

25、邪易化。故六首方剂所用11 味药，除附子以外其性皆温，乃取温化以缓图也。虽附子辛热，但与他药相伍，已属因势利导之法。生姜、大枣、甘草三药，临证亦不可忽视。盖因表湿伤营损卫之时，表气不和，则有碍湿邪之外透。仲景善以姜枣草合用，能外和营卫，通津液以和表; 内健脾胃， 风湿 之邪易于外泄而解。仲景立法严谨，用药 精专。以桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤为例。三方的治疗作用主要取决于桂枝、附子、白术三药间的配合。其取舍之理，原文所述不甚分明。笔者认为附子配桂枝，其温阳作用偏表，温经散寒，使湿从表解; 附子协白术，温阳作用偏里，助里阳以化湿，则湿从里去，三药同用，则表里皆治。所以，临证首应分辨邪气在表

26、抑或入里，孰多孰少，以免用药盲目，药力牵制，有碍疗效。综观金匮要略治湿之法，表实者发汗不忘利湿，表虚宜微汗而不忘益气; 阳虚补阳为先，正虚扶正为上，乃是后学在临床上应掌握的关键所在。签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日起止时间：年 月 日至年 月继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：金匮要略心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）学习金匮要略的感想金匮要略的水气病篇学习中有很多难点，因为其中讲述了大量病机、病理，而且很多是通过脉法来进行讲解的，篇中提到了水肿的很多不同表现，把水肿分成了 风水 、皮水、正水、石水和黄汗五种。但是有一些病现在争论的也比较多，比如说黄汗，它到底是什么病

27、?里边有很多问题未解决。譬如说这里边治疗“气分”病，两个方子，一个是“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，另一个方子是枳术汤方，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。两个方子治的是同一类证，一证二方，怎么去认识它们 ?另外还有一些方子，比如说越婢汤、越婢加术汤，后世应用也很多，在治疗水肿、 肾炎 中都是很常用的。现对其中的几个方证进行探讨，这些方证是我们临床中常用到的，如呼吸系统疾病 引起的水肿、心源性水肿及变态反应性疾病引起的水肿等，现将个人平时读书的一点心得和临证的体会进行总结。一、越婢汤、越婢加术汤的临床应用我们首先看一下越婢汤、越婢加术

28、汤，应该说我对这方子特别感兴趣 ，为什么呢?因为搞不清它真正的机理，不理解仲景当初为什么会设立这方子。从这个方子的药物组成来看，五味药，很简单。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。从药物组成及处方用量看，此方的重点一定在石膏和麻黄上，而且石膏和麻黄的用量都是非常大的，麻黄用到六两，比我们常规的发汗剂麻黄汤中的三两增加到了六两，而石膏相当于大青龙汤中石膏的剂量，所以说越婢汤和越婢加术汤它们到底有什么样的奥妙在里边?这也是我一直探讨的问题，因此，看书时对这个方子也格外留意，出现这个方子的地方也会引起特别关注。说到越婢汤这个方名，大家公认度比较高的还是成无己说的“越婢者，越脾也。”婢

29、是脾之误，为什么呢，他说麻黄配石膏组成的这个方，它是发越脾气、布散津液，这个提法到目前为止认知度是比较高的，当然也有不同意见 ， 2013 年的时候，出自上海中医药大学的一篇文章，题目是“越婢汤”当为“越痹汤”再证”，从文字、文献的角度入手分析，作了一些考证，认为是治疗痹症的一张方子，比如麻黄和石膏的配伍是治疗热痹或寒热错杂的痹症，中间也讲了很多，当然最主要的是从医理的角度证实越婢汤就是越痹汤。因为内经讲风寒湿三气杂至合而为痹也，所以在内之五脏六腑和外之皮、脉、肉、筋、骨，都是表里相合的，在内经也有详细的论述，包括五脏痹和五体痹，在金匮中也提到了很多，比如说肺痹、血痹、胸痹、骨痹等等诸多病症。

30、越婢汤中，麻黄、石膏的量非常大，就从水气病篇来看主要是治风水，治疗风水的方子里边有两种重要的观点：诸有水者，腰以下肿，当利小便; 腰以上肿，当发汗乃愈。这个方子从这个角度讲应该是一个发汗剂，除了治疗风水外，在后世千金方中，就是越婢汤加白术和附子，不过仍然叫越婢汤，这是治疗一些关节疼痛、下焦脚弱的祛风剂。外台秘要中在越婢加术汤的基础上加了附子来治疗，“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。下焦脚弱实际上指的就是下焦痿弱无力，厉风气包括一些肌肤痹痛等，包括外台秘要中的西州续命汤（ 麻黄、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黄芩、当归、杏仁） ，其实从组成来看就是越婢汤，治疗或痹不仁，四

31、肢急痛，说白了就是麻黄和石膏的这么一个配伍，后世也是用越婢汤，越婢加术汤，甚至加附子来治疗一些热性痹症，而且往往症状比较重的时候，用以上的一些方子。比如说神经 科常用的小续命汤，治疗中风或类中风的一种病证; 还有风引汤，里边有很多石头的药物，和干姜等大热之品，那么越婢汤、越婢加术汤、越婢加术附汤是治疗热性、重症痹症的常用方，其组成让人想起非常有名的桂枝芍药知母汤，所以说越婢加术汤完全可以用于痹症的治疗。金匮里面还有一张方子叫木防己汤，在痰饮咳嗽 篇有相关论述，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”里是它的一个主治，它的组成是：木防己三两，生石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两。

32、叶天士、吴鞠通在用这张方子时，做了一下加减，去人参、加入三仁汤的一些组成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蚕砂、姜黄等，名为加减木防己汤来治疗一些湿热 的痹症。其实木防己汤中主要的成分是石膏和桂枝的一个配伍，越婢汤是石膏和麻黄的一个配伍，再加上白术或苍术，因而以之治疗痹症是完全可以说得通的，所以在搜集文献时，发现很多用越婢汤加减来治疗热痹、寒热错杂的痹症，这是一个很好的配伍方法，值得研究，也是越婢汤在后世的一个运用。我们回过头再去看金匮中的一些内容“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，洪气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”。所以说越挠皮损越严重，形成痂癞。“气强则为水”出现

33、了颜面等部位的浮肿，这样用越婢加术汤是一个很好的治疗方法 。自此以后，个人的一个体会就是，很多类似的皮肤病 要想到中医的溢饮、风水，用越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤，可能对这种隐疹、水肿、水泡、水疮有一个很好的作用，当然这也是个人的一点看法和体会。还有一些水肿，包括最常见的肾性水肿，往往表现为开始的颜面、眼睑的水肿，也有一些人，可能受到一点风气之后继而出现了全身的浮肿。治验回忆录中有这样一个医案：有个患者在被雨淋之后全身湿透了，回家之后换了身衣服，没有太注意。但是几天之后便出现了发热、头痛、恶寒、身重等一系列不适，用了发散药，微汗以后再没有继续服药。过了几天竟然全身浮肿，一按便有凹陷，怕冷、身

34、痛、无汗，这个时候我们可能会用五皮饮、五苓散多一些，但是这些方子并没有明显疗效。包括苏叶、桂枝等发散药也配合应用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加术汤。那么这个方中最大的看点是什么呢?就是麻黄的用量，麻黄用到了45克。当然这个患者25 岁左右，身体基础可能还是很好的。相信我们现在临床中麻黄很少能用到如此大的剂量，其他就没有太特殊的了。石膏30 克、苍术12 克、生姜少许。结果患者服完药后盖被躺床上便汗出如洗，换了好几次衣被。肿一下子就消了。再吃一副，这个水肿的症状便完全消失了。所以这里边值得注意的一个就是麻黄的用量。后世很多人对越婢汤作了一些探讨，有人讲这里边最主要的药是麻黄和石膏。吴鞠能称

35、麻杏石甘汤是一个辛凉重剂，其实越婢汤也是一个辛凉解表的方子，因此，有些文献就将越婢汤列为辛凉解表剂。我们对这个方子比较感兴趣的是该方加上白术或苍术之后，它就变成了一张发越水气、消肿、散肿的方子。如果加上半夏就是我们呼吸科常用来治疗肺胀的主方，重要的是方中加上白术或半夏之后，它的治疗方向就不一样了。同样若加上附子又变成了一张治疗痹症的方子，仅仅一味药的变化就能产生不同的治疗作用，所以这个方子有很多内在的韵味值得大家去探索。这张方子在后世也有一些变化，叶天士临证指南医案中讲到用小青龙汤和越婢汤同时来用，以开太阳治疗痰饮病。但是我们发现叶天士在用这张方时往往把麻黄给去了，加上桂枝，变成了桂枝和石膏的

36、配伍。对于这种配伍方法，从我个人的角度更加推崇麻黄和石膏的这么一个配伍关系。在临证指南医案中叶天士用桂枝石膏的配伍来治疗一些温病、温疫的一些方法，这个也是值得我们进一步总结和探讨的，毕竟麻黄那么大的量可能真的会有一些风险。而桂枝石膏的配伍，我们每一个人都敢用，这也给我们大家提供了一个很好的借鉴。另外，越婢汤和麻杏石甘汤也有很大的不同，在麻杏石甘汤中麻黄四两、石膏半斤，配伍是1： 2 的关系。比如麻杏石甘汤中麻黄石膏的比例是1： 1 好，还是1： 2 好，还是1： 3 好，最后还是仲景原方中1： 2 的配伍关系是最贴切有效的。越婢加术汤治疗其他的病症，比如呼吸科出现的心源性水肿，肺心病出现的右心

37、衰竭。我们引用一下西苑医院原来的一位老大夫赵锡武，有一篇文章介绍他以真武汤配合治水三法治疗充血性心衰。真武汤是这里边一个主方，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，另外治水三法就是素问·汤液醪醴论提到的“开鬼门，洁净腑，去宛陈莝”。“开鬼门”就是汗法，通过宣肺透表使肺气宣发，营卫调和，最后达到上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解的效果，水肿自然 会消除。赵老师开鬼门的方法便是真武汤，配上越婢汤或越婢加术汤。“洁净腑”我们都知道是加一些利尿药。“去宛陈莝”主要是讲活血法。我们今天主要讨论一下开鬼门的方法。刘老师有几个医案，比如说有一个病人： 56 岁女性，气短、心慌、咳嗽三个月，吐白痰

38、、不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、呼吸音减弱、水肿。用的方子是这样的：附子9 克、芍药12 克、生姜、甘草、大枣，里边还有麦冬、党参、五味子，量不是很大。最主要的是里边用到了石膏 15 克、麻黄5 克，这就是一个开鬼门法的配伍，在他的方中经常会出现这一配伍方法。二、黄汗及桂枝加黄芪汤在水气病脉证并治第十四中还有一个问题，我们想搞清楚而一直没搞清楚的，就是黄汗。到底黄汗是什么病?至今没有完全说清楚，但是在金匮中有芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤等一系列治疗黄汗的名方。桂枝加黄芪汤中黄芪的量并不是很大，其实它仍然是一种汗法，在方注中也提到要温覆取微汗，这就是一种用汗法治疗黄汗的的方法。什么是黄汗?“黄汗之病

39、，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错 ; 发热不止者，必生恶疮”。后面还有相关论述，其实主要想表达的是身体汗出色黄时用桂枝加黄芪的用法。另外在黄疸病篇中仍用到这个方子。“诸病黄家，但利其小便; 假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”所以此方的重点还是在于汗解，而非用黄芪来固表，所以黄芪的用量并不大。对于什么是黄汗，很多人提出了不同看法，比如说有学者讲到黄汗是因为当时人们服用丹药，比如铅、汞、砷中毒后所引起的，虽然当时炼丹成风，但不见得每个人都有条件服丹药。张仲景的方不是说是他自己创造的，更多的是将春秋、战国、包括一些汉代

40、的方收集 了起来，那么我们就不知道在汉之前是不是已经盛行服丹药了 ; 第二，这样铅、汞中毒就会出现黄汗吗?好像也很难肯定，再一个就是服用丹药者相对来说是一些高层、士大夫之类的人，而张仲景所面对的平民百姓是很难有这条件的。所以这种说法有点靠不住。另外在张仲景条文中是这样论述的：“黄汗从何得之?以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”所以这也说明黄汗的发生与服用丹药没有关系，后世认为黄汗则是一种汗腺的炎症，是由于细菌侵袭皮肤所引起的，但是这种观点虽然合仲景之“汗出入于水中浴，水从汗孔入得之“，但是谁会跑到污水中去洗澡呢 ?这种说法可见也不是十分可信的，不过黄汗病我至今没有遇到过，而治黄汗病的桂枝加黄芪汤

41、曾经用过一回。这是一个支气管扩张的女性患者，比较矮胖，就是夏天最热的时候穿着羽绒服来找我，说浑身上下出汗，而且特别粘，极其怕冷，舌厚腻微黄是一个热的表现，湿热闭阻阳气，看了之前别的大夫的方子，如当归六黄汤、三仁汤等，但是对这个患者没有效果。想了半天也没有特别好的办法，用了桂枝加黄芪汤，因为有汗出，怕冷，用上黄芪心里比较踏实一点。桂枝10g、生黄芪15g 左右，加了一点茯苓、苍术、泽泻等化湿的药，大概两周后症状好转很多，汗出见好，羽绒服也脱下去了。所以这算是自己的一点体会吧。有人讲单用桂枝汤会怎么样?另外黄芪用在一个湿热证的病人身上，会不会出现敛邪或助湿的可能?其实汗出、水肿，包括我们用防己黄芪汤时，患者的舌苔也是厚的，湿热的可能也是存在的，所以说黄芪完全可以用于湿热的病证中，再加上一些清热利湿的药物，并没有助热助湿的可能。在水气病篇还有两个方子- 防己黄芪汤和防己茯苓汤，黄芪均是用来治疗汗出，水肿的问题，所以说用黄芪是完全没有问题的。三、气分病二方的认识在水气篇中比较感兴趣的是另一个方子，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤（ 桂枝