2010混合痔病历模板

1、住 院 病 历（一）姓名：罗翠性别：女年龄： 20 职业：不祥婚姻：未婚民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期： 2012-10-07主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出， 伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。门诊以 环状混合痔、2 型糖尿病收入院。便血： （无） ：自-年 -月发现排便前（-） 排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-）与粪便混合（-） 量 - 颜色：鲜红（-）暗红（ -）柏油样（-）疼痛： （有） ：诱因崁顿性质： 烧灼感（-） 刺痛 （

2、-）胀痛（ +） 无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后（+）持续时间半小时脱出（有）：自 2007 年 3 月 发现便后脱出（+）行走（-） 自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿脓肿（无） ：自-年-月开始部位无自溃 （-） 切开 （-） 脓量（-）分泌（无）：量（-）性质（-）由肛门流出（-） 由瘘道流出（-）大便 ： 1 日 1 次 正常软便（ +） 干燥（-）细（-）扁（-）压痕（-）脓血（ -） 粘液（ -）饮食 ：辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-）其它 ：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。既往史：否认高血压、心脏病等

3、慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。家族史：否认家族遗传病病史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。月经史：14 岁初潮，4-5 天 /28-30 天。病史陈述者签名：年 月日住 院 病 历（二）体检：般 情 况 ： T 36.6 P 69 次 / 分R 18 次 / 分BP 120/70mmHg发育正常营养中等皮肤无黄染淋巴结无肿大头部： 双眼瞳孔等大等圆耳听力正常鼻通气正常咽无红肿颈 部：甲状腺未触及肿大气管居中颈静脉无怒张胸 部：心心界正常心率 69 次 /分 心律齐杂音 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音肺 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音腹 部： 视 胃肠型

4、未见腹壁静脉曲张未见触 肝未触及脾未触及肿物未触及叩 移动性浊音无听 肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形,活动度正常子宫脱垂无其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊： 肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型 A型，随机血糖7.1mmol/L ，心电图无明显异常。病史小结：1、患者罗翠，女性，20 岁，主因便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余而入院。 2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门

5、肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。图 示：诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名:2012 年 10 月 7 日首次病程记录2012-10-07 13： 50患者罗翠，女性， 20 岁， 主因 便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余门诊以 混合痔、 肛裂、肛乳头肥大于 2012 年 10 月 07日收入院。入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥

6、大病例特点：1 、 患者女性，20 岁，主因便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余门诊以 混合痔、肛裂、肛乳头肥大收入院手术治疗。2 、 现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T： 36.6，P： 69次 /分，R： 18 次 /分，BP： 140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律 69 次 /分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动

7、自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。4、 肛门情况：视诊： 肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊： 肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。6、辅助检查：结果待回报。初步诊断：环状混合痔2 型糖尿病诊断依据：1 、 患者女性，62 岁，主因便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余门诊以环状混合痔、2 型糖尿病 收入院手术治疗。2、 现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏

8、寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门诊以环状混合痔、2 型糖尿病收入院。3、 肛门情况：视诊： 肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊： 肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。4、电子肛肠镜检查结果示：5、辅助检查：结果待回报。鉴别诊断：1、 、 肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。两者不难鉴别。2、 直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠粘膜，形

9、圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。3、 肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出， 表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、 形小、不出血，与痔不难鉴别。治疗计划：1、 、 肛肠外科入院护理常规；2、 级护理，糖尿病饮食；3、 完善术前各项常规检查；4、 择时手术治疗；5、 向家属及本人交代病情，并术前签字；6、 请示上级医师指导诊治。医师：病程记录2009-11-1110： 30 刘德发主治医师查房记录患者，女性，62 岁，因 便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余入院。入院时患者一般情况可，精神

10、饮食可。查体：T： 36.6，BP： 140/90mmHg ，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR： 69 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、 丙肝及梅毒均呈阴性。血型： B 型， 血糖 7.8 mmol/l ， 余无异常。心电图无明显异常。刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。定于今日上午11

11、： 30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。医师：术前小结姓名：杨伯玲性别：女年龄： 62 住院日期：2009-11-11 现住院第1 天住院诊断：环状混合痔、2 型糖尿病诊断依据：1 、患者女性，62 岁，主因便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余门诊以环状混合痔、2型糖尿病收入院手术治疗。2、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008 年 3 月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8 mmo

12、l/L 左右。为求进一步治疗特来我院，门诊以环状混合痔、2 型糖尿病收入院。3、 肛门情况：视诊： 肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊： 肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。拟行手术：混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术手术指征：环状混合痔伴脱出。麻醉选择：骶麻手术日期：2009-11-11术前准备：1、 、 完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；2、 术前禁食水；3、 术区备皮；4、 清洁灌肠。术中注意：1、

13、 、 术中彻底止血；2、 术中保留括约肌功能；3、 术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄。术后处理：1、 、 预防感染，对症、支持、观察治疗；2、 保持大便通畅，便后泡洗加熏治；3、 术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；4、 糖尿病饮食，忌辛辣。医师：术后病程记录2009-11-1113： 00患者杨伯玲，女性，62 岁，该患门诊以环状混合痔、2 型糖尿病于 2009年 11 月 11 日 10： 00 收入院手术治疗。经术前各项常规检查，术前诊断明确，向家属及本人交代病情并术前签字。于今日上午11 ： 30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术中麻醉效果

14、满意，术中经过顺利，出血不多，术毕安返病房。术后给予注射用头孢拉啶2.0g 及奥硝唑氯化钠注射液0.25g 静点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片0.25g 每日三次，盐酸吡格列酮片15mg 每日一次，严密观察病情及术后创口出血情况。医师：2009-11-13 8： 30 杨双喜副主任医师查房记录术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出，便后少许便纸带血。创面无红肿，分泌物少许，引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死，今日查空腹血糖10.8mmol/L 。杨双喜副主任医师查房后指示：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中

15、药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，明日复查空腹血糖，继观。医师：2009-11-14 8： 00术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通畅，大便未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在，痔核坏死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L. 嘱：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观。医师：2009-11-159： 00 刘德发主治医师查房记录术后第三天，刘德发主治医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适主诉，生命体征平稳，大小便通畅，大

16、便后少许滴血。创缘水肿较前减轻，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在。主治医师查房后指示：今日停奥硝唑氯化钠注射液，继续静点注射用头孢拉啶2.0g 抗炎治疗，给予麻仁软胶囊1.2g 口服每日二次。创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观病情。医师：2009-11-18 8:00 副主任医师查房术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许便纸带血。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘轻度水肿，结扎线存在，痔核基本坏死，今晨查空腹血糖14.4 mmol/L 。副主任医师查房后指示：今日停止静点注射用头孢拉定，瞩患者大便时勿久蹲，明日复查空腹血糖，余

17、治疗同前。医师：2009-11-19 8： 30患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便正常，便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘11 、 12 点处水肿明显，结扎线部分脱落。今晨查空腹血糖11.8 mmol/L 。瞩：创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏 2g 肛注 每日一次，继观病情。医师：2009-11-22 8： 30 副主任医师查房记录患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，今晨自查空腹血糖9.1mmol/L. 副主任医师查房后指示：给予头

18、孢呋辛脂片0.25g 口服 每日二次，创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g 肛注 每日一次，普济痔疮栓1.3g肛塞 每日一次，继观病情。医师：2009-11-25 8： 00患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，渗出少许，今晨自查空腹血糖 9.2 mmol/L. 瞩继续目前治疗，继观病情。医师：2009-11-27 9： 00 主治医师查房记录患者一般情况可，诉切口处时有呈针刺样疼痛不适，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。创面11、 12 点肉芽组织异常增生，创缘水

19、肿较前无明显减轻，引流不通畅，分泌物少许，结扎线已脱落。主治医师查房后指示：创面换药时在局麻下修剪异常增生肉芽组织至引流通畅，给予盐酸比格列酮片 15mg 口服每日一次，今日停口服头孢呋辛脂片，余治疗同前。继续监测血糖。医师：2009-11-288： 00患者一般情况可，诉切口处疼痛较前减轻，生命体征平稳，大小便通畅，大便后无出血。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，分泌物较前减少，今晨自查空腹血糖7.8 mmol/L 。嘱：创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g 肛注 每日一次，继观病情。医师：2009-12-3 9： 00 副主任医师查房患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及

20、睡眠可，大小便通畅。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，创缘水肿较前明显减轻，创面较前变浅。副主任医师查房后指示：创面给予中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗。增加营养，保持大便通畅。转3 级护理。医师：2009-12-10 8： 30 副主任医师查房患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，食欲及睡眠好，大小便通畅， 便后无疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6 mmol/L 。 创面肉芽组织新鲜，引流通畅，创面明显缩小，爬皮良好。指诊肛内平滑无硬结，肛门无狭窄。患者要求出院，副主任医师考虑患者病情，准予患者出院，并瞩患者出院后保持大便通畅，忌食辛辣；大便后中草药坐浴， 保持局部清洁；

21、继续口服降糖药二甲双胍肠溶片0.25g 每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次,继续监测血糖，必要时建议到专科医院进一步控制血糖;不适随诊。医师：姓名：杨伯玲性别：女年龄： 34 岁出院科别：肛肠1 科出院记录床号： 18 住院号：00092入院日期：2012 年 04 月 03 日出院日期：2012 年 04 月 10 日入院诊断：环状混合痔2 型糖尿病出院诊断：环状混合痔2 型糖尿病入院时情况：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008 年 3 月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8 mmol/L 左右。为求进一步治疗特来我院，门