初发成人慢性T细胞白血病

1、联合应用三氧化二砷、a干扰素和齐多夫定治疗新诊断慢性成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）的疗效和安全性的期临床研究Kchour G, Tarhini M, etc 法国、伊朗联合研究. Blood，2009；113：6528-6532成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL），尤其是急性和淋巴瘤型ATL，化疗效果差，预后不良。联合应用a干扰素和齐多夫定治疗ATL获得了较好的疗效。慢性ATL预后相对较好，但是对这些患者采用观望策略或进行化疗，长期生存率仍较低。三氧化二砷可以抑制ATL细胞株NF- B基因的活性，并通过TAX蛋白酶体降解途径增强a干扰素的促凋亡作用。临床上，采用砷剂/干扰素治疗难治和侵袭性A

2、TL患者具有一定的疗效，这些结果促使我们进一步研究联合应用砷剂、a干扰素和齐多夫定治疗10例新诊断慢性ATL患者的疗效和安全性。结果显示，总反应率竟然达到100%，其中7例完全缓解，2例完全缓解但循环中异常淋巴细胞超过5%，另1例部分缓解。治疗反应迅速，无复发，中度副反应，主要是血液系统受影响。因此，应用砷剂、a干扰素和齐多夫定治疗慢性ATL患者，方案切实可行，反应率高，中度毒性。今后将长期随访以明确此方案是否能够达到治愈慢性ATL的疗效。总之，这些临床结果丰富了肿瘤癌基因靶向治疗的内容。介绍成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）是一种与成人嗜T淋巴细胞病毒I型（HLTV-I） 感染相关的、由于已

3、激活的CD4+成熟T细胞侵袭性增殖而引起的疾病。白血病发生在一段很长的潜伏期后，之前有HLTV-I 感染的活化CD4+ T细胞的寡克隆扩增。病毒转录激活蛋白TAX表达激活了各种细胞内的基因，并创建了由白细胞介素-2、白细胞介素-15和它们的受体组成的自分泌环，最终导致这些克隆扩增。 ATL患者的临床表现和预后多样化，因此分成冒烟、慢性、淋巴瘤和急性等四种亚型。侵袭性ATL（急性和淋巴瘤型）患者，由于肿瘤细胞对化疗药物不敏感、肿瘤负荷大、伴发多脏器衰竭、高钙血症和/或T细胞免疫严重缺陷而频繁发生感染性并发症，因此往往预后很差。惰性ATL（慢性型和冒烟）患者预后相对较好。但是，日本的一项研究结果显

4、示，惰性ATL患者采用观望策略直到疾病进展或进行化疗，长期生存率都较低。实际上，慢性型ATL患者的4年生存率低于30%。 我们以及其他研究者将抗逆转录寡核苷酸类似物齐多夫定（AZT）和a干扰素（IFN）联合应用治疗ATL患者获得了较高的CR率，但是大部分患者最终复发，这些患者需要采用新的治疗措施。三氧化二砷（As）对于急性早幼粒细胞白血病非常有效，急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病的一个特殊亚型，它的临床表现与其它类型白血病不同，它具有特征性的染色体易位，即t（15；17），后者导致15号染色体上的PML基因和17号染色体上的维甲酸受体a（RAR-a）基因相互易位。临床研究显示，As可以直

5、接靶向作用于PML/RARA融合蛋白，使之降解，诱导APL患者达到临床缓解。在以前的研究中，我们已经阐明As联合IFN可以诱导ATL细胞出现细胞周期停滞和细胞凋亡。进一步在分子水平研究表明，联合应用As/IFN能够特异性诱导蛋白酶体介导的HTLV-I病毒癌蛋白TAX的降解，并逆转NF-B基因的活性。IFN/As的这种针对病毒癌蛋白的特异性靶向作用与As特异性降解APL的PML/RARA融合蛋白的作用相似，这表明联合应用IFN/As治疗ATL患者是非常合理的。我们已报道了联合应用IFN/As治疗7例复发/难治的侵袭性ATL患者的期临床试验，这些患者之前已经应用过AZT、IFN和化疗。其中1例患者

6、获得CR，3例PR，3例疾病进展。经过5年多的随访，这1例CR的患者仍然存活，这些结果提示联合As和IFN治疗是可行的，在这些预后不良的侵袭性ATL患者体内显示出良好的抗白血病效应。在以前的研究中我们发现As的药代动力学较缓慢（到达峰值和谷值时间），患者对包括IFN在内的多种药物不敏感，都促使在ATL的疾病早期以及维持治疗应用As和IFN，或者As联合AZT/IFN作为ATL的一线治疗。同样的，日本报道了2例难治的急性ATL应用As/IFN治疗后也获得了暂时的反应。在这个前瞻性期临床试验中，我们结合了以前的研究结果，探索了联合应用As、IFN和AZT治疗10例新诊断的慢性ATL患者的有效性和安

7、全性，这些患者都来自伊朗东北部的马什哈德。结果显示，这一联合方案切实可行、反应率高、副作用中等。方法患者的临床特征10例新诊断的、之前未经过治疗的慢性ATL患者在知情同意后进入这一期临床试验。从2007年起开始招募患者，在马什哈德医科大学加埃姆和伊玛姆礼萨医院的血液肿瘤科进行治疗。所有的患者皆通过酶联免疫吸附试验（ELISA）证实为HTLV-I血清学阳性，并采用标准聚合酶链式反应（PCR）进一步验证 HTLV-I病毒阳性。然后通过流式细胞术分析外周血揭示，肿瘤细胞为CD4+，CD8-，CD25+（表1）。根据ATL的Shimoyama分期标准，所有的患者被归入慢性ATL。患者的临床特征见表1。

8、这一临床试验经马什哈德医科大学伦理委员会批准，患者皆签署知情同意书并阅读赫尔辛基宣言。试验设计和治疗方案治疗方案：As静脉滴注（10mg/d，d1-5/每周），IFN皮下注射（5百万u/d），AZT口服（900mg/d）。最初计划砷剂用60天，但是第一个患者接受了60天砷剂及AZT和IFN后不能耐受，因此将砷剂的应用时间调整为30天。如果出现毒性反应，暂时中断应用AZT和IFN，或将AZT减为600mg/d，IFN减为3百万u/d。而砷剂并不减量，但是暂时中断应用。表2罗列了治疗剂量、治疗持续时间和中断治疗的原则。无反应者的治疗由研究者视情况决定。反应标准完全缓解（CR）即血象完全正常并所有可

9、测量肿瘤消失，至少维持1月。外周血持续存在异常淋巴细胞，但是比例小于5%的患者也判定为CR，因为健康HTLV-I病毒携带者也可以存在这种情况。非常好的部分缓解（VGPR）是指外周血细胞计数完全正常、所有可测量肿瘤消失，并持续1月，但是外周血持续存在异常淋巴细胞比例大于5%。部分缓解（PR）是指白血病细胞数量下降超过50%，以及所有可测量肿瘤减小超过50%。无反应（NR）是指白血病细胞数量下降少于50%，或任一可测量肿瘤减小不超过50%，或出现疾病进展。无进展生存率（PFS）是指开始治疗和疾病进展、死亡或最后一次随访之间的时间。总生存率（OS）是指开始治疗到死亡或最后一次随访之间的时间。前病毒负

10、荷测定应用细胞计数仪测定每毫升血液中HTLV-I病毒的拷贝数，采用定量PCR技术检测每个细胞所携带的的平均病毒拷贝数。从外周血单个核细胞中抽提DNA，合成tax基因特异的引物和Taqman探针，然后采用实时定量PCR技术测定tax基因，白蛋白基因作内参。TaqMan扩增使用了qPCR Master Mix产品（Eurogentec，Leuven，Belgium），反应体系的容量为25l，含250ng DNA，每个样本重复3次。放入PCR热循环仪后，先50孵育2分钟，然后95加热10分钟灭活，接着按95加热15秒和58（白蛋白基因为60）加热1分钟进行45个循环扩增tax基因。结果毒性反应和剂量

11、调整4例患者发生毒性反应（WHO3）（表3）。大部分患者都出现血液学毒性，尤其在第一个月治疗结束的时候，6例患者发生1级以上毒性，3例发生3级以上毒性。血液系统以外的毒性反应包括胃肠道反应（恶心和呕吐）和肝脏损害症状（细胞溶解和胆汁郁积），1级以上7例，2级以上1例。结果，7例患者因毒性反应而降低剂量或暂时停止治疗。除了上述毒性反应外，我们发现在砷剂治疗的最后一周大多数患者非常疲倦，但停用砷剂后能够很快恢复。尽管有些患者需要减少治疗剂量（表2），但是大多数患者都能完成最初计划的砷剂治疗的时间（即30天），并继续接受AZT和IFN维持治疗。结果：2例患者暂时中断使用AZT，6例患者AZT减量使用

12、；同样，2例患者暂时中断使用IFN，5例患者IFN减量使用；而1例患者暂时中断使用As。反应率和生存率所有的患者诊断时就有明显的症状，最常见的症状是皮肤病变，如斑丘疹、严重瘙痒和皮肤溃疡。应用As、IFN和AZT治疗，反应率高达100%（表4）。在治疗第30天时，5例患者获得PR，5例获得VGPR（即外周血细胞计数完全正常、所有可测量肿瘤消失，并持续1月，但是外周血持续存在异常淋巴细胞比例大于5%。）。值得注意的是，在2到4周内皮肤损害几乎全部消失。有趣的是，测定7例患者的DNA，血液HTLV-I前病毒负荷从治疗前的平均1415拷贝/uL显著降低到第30天时的226拷贝/uL（P0.05,表5

13、）。所有患者的反应不断得到提高（表4）。实际上，最后一次随访时评估发现：7例患者达到CR，2例患者为VGPR（外周血涂片上异常淋巴细胞分别为6%和8%），1例患者PR（随访2个月后，淋巴细胞从185000109/L降至6400109/L）。平均随访8个月后（2-15个月），所有患者仍然存活，都未复发或进展。讨论在此次前瞻性期临床试验中，我们联合应用As/IFN/AZT治疗10例来自伊朗东北部的新诊断慢性ATL患者，获得了令人鼓舞的结果。反应率高达100%，其中7例患者获得CR，2例患者获得VGPR，1例患者PR（随访2个月后，淋巴细胞下降超过95%）。这一令人瞩目的反应率部分可以用As/IFN

14、/AZT三药联合方案中存在IFN和AZT来解释，但是值得注意的是，以往的研究中所报道的仅仅应用IFN/AZT两药所获得的反应率尤其是CR率低于本研究的结果。而且，以往获得高反应率的研究皆是应用了大剂量的AZT和大剂量的IFN（600万单位/m2），但是我们的这一研究中大部分患者采用了较低剂量的IFN（总剂量5-3百万单位）。最后，尽管我们的研究随访时间相对较短（平均8个月），但是没有一例复发或进展。所有这些结果强烈提示，As显著提高AZT/IFN的反应率。As/AZT/IFN三药联合应用，这一方案切实可行，副作用中等而可处理。一些患者发生血液系统毒性时必须暂时停止治疗或减少用药剂量。血液系统以

15、外的毒性反应主要是胃肠道不适。然而，在砷剂应用的最后一周大部分患者出现疲倦，但停用砷剂后能够很快恢复。因此，短期应用砷剂（3周）也许有利于提高砷剂应用的耐受性，应当在今后的临床试验中进一步探索。基于本研究，慢性ATL患者在三药联合治疗的第一个月，推荐的起始剂量为：AZT（900mg/d），IFN（500万单位/d），As（10mg/d）。若发生严重毒性反应则AZT减量为600mg/d，IFN减量为3百万单位/d，并且AZT/IFN须按照这一剂量继续维持治疗。目前正建议进行探索这一高效联合方案的最大耐受剂量的I期临床试验。关于作用机制，之前我们已经揭示，联合应用As和IFN，在体内通过逆转NF-

16、B基因的活性及通过蛋白酶体降解Tax癌蛋白后，可选择性杀死HTLV-I感染的细胞。As/IFN联合应用后可激活蛋白酶体介导的降解作用，使Tax癌蛋白降解， 而应用As治疗APL患者后也可通过蛋白酶体介导的降解作用使PML/RARa融合蛋白降解，两者非常相似。由于Tax转基因小鼠惊人的发生了ATL，因此在经过许多年的争议后，我们现在已明确病毒转录激活因子Tax在白血病触发进程中起着关键性作用。最近，我们已经证明，应用As和IFN能够协同作用而治愈Tax转基因小鼠的ATL。令人惊讶的是，As和IFN联合应用后并不立即使肿瘤细胞生长停滞或发生凋亡，而是选择性清除白血病启动细胞（LICs）。这一结果强

17、烈提示，持续表达癌基因的是LICs而不是大批白血病细胞。因此，在AZT/IFN基础上加用As可能通过消灭LICs而达到长期根除疾病，最终治愈ATL。由于我们的研究随访时间尚短，对于总生存率尚无明确的结论。As/AZT/IFN三药联用的长期随访将证明这一高反应率是否能够转化为疾病根除和治愈。 对于侵袭性ATL， 来自2例急性ATL患者的初步结果显示，在诱导阶段使用AZT/IFN基础上加用As，可能导致严重的肿瘤溶解综合症。因此，对于侵袭性ATL，适当的治疗策略是先使用AZT/IFN降低肿瘤负荷，也就是使患者处于慢性ATL的临床状态下，然后应用砷剂获得CR。总之，应用As、IFN和AZT治疗ATL

18、是切实可行的，并对慢性ATL患者反应率高，毒性反应中等。尽管随访时间不长（8个月），但是没有一例患者复发，因此消灭病毒（AZT）和降解Tax（As/IFN）使治愈ATL疾病成为可能。表1 初发时病人特征病人编号年龄（岁）性别LDH，xN淋巴细胞计数（L）CD4+CD25+（%）471.2700041531.8132015361.942304553216022465100426350502951435014771.7798054681.649904010581.18570052最后一列是指CD4+和CD25+的细胞在淋巴细胞总数中所占的比例。LDH是指乳酸脱氢酶；ATL：成人T细胞白血病/淋巴瘤

19、。所有患者诊断为慢性ATL，不伴高钙血症。表2 治疗方案病人编号As剂量（mg/d）As应用时间（d）中断As 是/否（时间）IFN剂量MIU/dIFN应用时间（d）中断IFN 是/否（时间）AZT剂量（mg/d）AZT应用时间（d）中断AZT 是/否（时间）11060是（15d）5440是（15d）900455是（15d）21030否5450否90030否600420否51030否590否90090否3195否600180否61030否5180否900180否71030否575是（15d）90075是（15d）3165600165否81030否575否90075否91030否590否90090否3105否600160否101030否590否90090否3105否600150否111030否590否90090否345否60060否131030否575否90075否As：三氧化二砷；IFN：干扰素；AZT：齐多夫定；MIU：百万国际单位表3 毒性反应（