不绝于耳左心耳解剖及影像要点汇总

1、电巴2召宅 % -三 三" ".二”Nn不绝于耳左心耳解剖及影像要点汇总This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020不绝于“耳”:左心耳解剖及影像要点汇总房颤（AF）全球人群发病率达到%至1%,而且对于80岁以上人群，其发病率高达8%o大量研究证实，很多房颤与左心耳（LAA）血栓相关，而且在房颤过程中，LAA是心 脏血栓的好发部位。因此，在诊疗房颤患者时，临床医生需要仔细检查LAA悄况，评佔患者心因性血栓及其并 发症的风险率一一这点在患者接受心脏复律治疗前尤其重

2、要。而且随着新型房颤导管介入 手术的开展推广，二尖瓣修复术、房间隔缺损封堵术及左心耳封堵术会有意或无意间影响 LAA情况。那么现在我们有必要认真的学习一下LAA的解剖结构，并掌握诊断或排除LAA血栓的最优 影像学检测方法。本文为JACC杂志近期发表的一篇左心耳临床综述，详细接受了左心耳 的解剖结构、在房颤血栓形成中的作用、影像学检查要点及现阶段治疗手段。一、左心耳解剖结构1. 起源与成熟LAA起源于早期心房结构，胚胎时期的左心房主要III原始肺静脉及其分支融合而成。成熟 的左心耳是一个左心房体旁手指样结构，其与心房相连处可以很容易通过左心耳上的狭窄 辨别。而LAA大小、形状以及心房连接处与LA

3、A自身结构的关系都存在较大的变异性，影 响临床手术治疗。在多数悄况下，LAA位于左心房前壁与后壁之间。其尖部朝向前上，并覆盖右心室流出道 或肺动脉干的左侧边界，以及冠脉左主干或冠脉左回旋支。但是，尖部向后外侧的LAA亦 不罕见。一小部分人群的LAA尖部走行于动脉根部后侧，并进入心包横窦处。从外观上来看，LAA是一个轻度扁平伴有锯齿状物的管状结构，通常有一个或多个弯曲及 尖端结构；在空间上，LAA覆盖于左心室上，位于纤维心包膜下；在内部结构方面，LAA 内部窦道多呈椭圆形，亦可见圆形、三角形及水滴状，其左边侧皤从LAA窦道分割出左肺 静脉，但是LAA窦道水平与静脉孔的距离变异性较大一一左心房前部

4、的平滑肌把LAA窦道 与二尖瓣分隔开来。2. 小叶故事多多数LAA都具有一个可以容易鉴别的窦道结构，即LAA颈部狭窄处。学术界倾向于将由 LAA体部形成带有尾部结构的突起定义为LAA小叶，而在尾部弯曲的突起并不能称之为小 叶结构。早期研究显示，2小叶LAA最为常见，达54%, 3小叶23%,单小叶20%, 4小叶 3%,且小叶变异性与性别、年龄无关。小叶增多意味着个体LAA血栓可能性增加，且该因素独立于其他临床风险因素与血流动力 学稳态之外。近期研究显示药物治疗抵抗的房颤患者多有4种变异型结构的LAA,其中“鸡翅样”最为常见，达48%, “仙人掌样”30%, “风向标样” 19%, “菜花样”

5、3%。其 解剖结构及影像学要点见下图（图一至图三）。（1）在上述4种变异结构中，“菜花样”与栓塞事件相关性最高，主要原因为该类结构 内部组织走行负责、小叶数量多且径轴短、窦道开口形状变异大且缺乏主小叶。（2）“仙人掌样”多存在主小叶，其次级小叶从其上部及下部形成。（3）“风向标样”拥有一个主干小叶，但是其位置变异大，而且次级小叶，甚至三级小 叶的数量都存在较大的变异性。（4）“鸡翅样”的主干小叶在其中部或后部拥有一个明显的弯曲结构，形成自身折叠， 该类结构可能存在次级小叶。图一四类左心耳变异解剖图：A.鸡翅样；B.风向标样；C.仙人掌样；D.菜花样。图二四类左心耳变异影像学下所见：第一排为心超

6、结果，第二排为造影结果，第三排为3DCT结果。其中A至C菜花样，D至F风向标样，G至I仙人掌样，J至L鸡翅样。图三四类左心耳变异内部结构示意图：A.鸡翅样；B.风向标样；C.仙人掌样；D.菜花 样。3.梳状肌研究发现移行于LAA窦道腔内的心脏梳状肌造成了 LAA内部结构的复杂性。需要指出的 是，LAA内部肌束并不呈梳齿样分布，事实上，肌束多呈羽毛状棕搁叶样分布，这点在 LAA上部及下部表面尤其明显，而在靠近心房询庭交界处，肌束呈带状或扇状棕搁叶样分 布。在临床检查中，粗大的肌束多被误认为是血栓或心房内肿物，应予以注意（见图四）。而 位于LAA肌束间的腔璧其余结构极为纤薄（见图四A）研究显示，与

7、正常人相比，房颤患者LAA存在结构重构现象，一般为LAA腔室扩张及心脏 梳状肌数量减少。图四梳状肌示意图二、左心耳功能与血栓事件在窦性心律且LAA收缩功能正常的悄况下，稳定的血流使LAA内部形成血栓的风险十分低 （见图五），而LAA收缩功能减弱及血流动力学紊乱会升高血栓风险率，在图六中，这些因素表现为多普勒速率降低及LAA扩张。图五正常心动周期左心耳变化，口箭头示左心耳，黃箭头示所处心动周期位置。图六正常窦性心律人与房颤患者左心耳内径变化：AB为正常人，其中A收缩期，B舒张 期；CD为房颤患者，其中C收缩期，D舒张期。在房颤结构重塑中，LAA扮演着一个相对静止的袋装结构角色，使血流进入后更容易

8、滞 留，形成血栓。另一方面，有研究显示，即使患者无房颤，左室功能严重不全及左室舒张 末期压力升高或升高LAA血栓风险。因此，LAA血栓风险与LAA功能不全、收缩功能降低及充盈压升高相关。急性房颤患者的LAA血栓事件比例高达14%,更为可怕的是，即使房颤患者接受合理的抗凝治疗，其依然 有LAA血栓风险，研究显示比例在%左右。研究者在动物模型中发现，移除LAA会影响左房顺应性，并进一步导致左室及左房充盈发 生显着变化、影响心房功能。但是，尚不清楚究竟是左房儿何构型的变化，还是缺乏类似 LAA这种不同膨胀性的区域导致了这种LAA移除作用。三、左心耳影像学微创检查1.经胸壁超声心动图（1）不断进步的经

9、典方法尽管已往的研究证实了经胸壁超声心动图（TEE）在评估LAA及左房血栓方面存在不小的 局限性，但是谐波成像技术的问世与超声对比剂的应用大大增强了 TEE诊断评佔LAA血栓的能力。现在的TEE检测可以精确获得LAA影像，并辅助临床医生进行诊断评估。TEE是现阶段应 用最广，最被认为的一种排除LAA血栓的影像学诊断方式。与术中观察相比，TEE诊断 LAA血栓的敬感性及特异性分别为92%与98%,阳性预测率86%,阴性预测率高达100%。一份完整的评佔LAA的TEE检查应包括以下儿个方面：&伴随结构，如左室、左房、二尖瓣；b.对LAA形态及其收缩情况进行详细评估；及3D心超评估LAA血流

10、悄况。表一比较了各种TEE技术在评估LAA方面需注意的要点，表二列举了在使用TEE评估LAA 情况时可能出现的各种结果，表三比较了 3D心超技术在评估LAA方面比2D心超技术具有 的优势。表一表二图七表三（2）新指标，新武器除了上述经典TEE检查指标，研究者近儿年发现，在非瓣膜疾病型房颤患者中，E/e'及 e波的速率悄况与LAA血栓存在相关性。该发现也为一种假说提供了研究支持，即左室 舒张功能不全及左房充盈压升高同样会影响血流动力学稳态，形成LAA血栓。有研究者尝试使用组织多普勒评佔接受心脏复律治疗患者的LAA惜况，若LAA出现血栓，LAA收缩速率降低，因此，研究者认为组织多普勒检测的

11、血流指标可以作为评估LAA情况的参考数据。另一方面，斑点追踪发现的LAA收缩功能不全似乎是LAA血栓的独立决定因素。应变率降 低与心脏复律后LAA排空速率相关。上述新指标已经得到了广泛的验证，并逐步纳入LAA检查的常规项U o（3） LAA顿抑现象心脏复律后，会出现LAA过性顿抑、LAA血流速率矛盾性降低以及左房和LAA机械性能 恶化等现象，因此，患者更容易出现自发性声学显影现象及血栓事件。更重要的是，这种 复律后LAA顿抑现象似乎不受复律本身特点的影响（临床上LAA顿抑指的是LAA舒张模型 排空速率峰值20cm/s） o在临床治疗中，虽然许多房扑患者可以在复律后获得较理想的LAA血流速率，但

12、是LAA顿 抑依然会出现，且一般在患者心律恢复至窦性心律后儿天内消退。另外，电复律使用的能 量水平并不能影响术后LAA及左房机械功能，这也证实了是电击以外的机制引起了 LAA顿 抑现象。2.其他影像学微创检查研究者在经胸壁超声心动图的基础上不断拓展LAA影像学诊断技术，其中多排螺旋CT（MDCT）与心脏核磁共振（CMR）是该领域的两颗“新星”。表四列举了 TEE、MDCT与CMR三者在评佔LAA方面的各自优势及局限。表五具体比较了 MDCT与TEE在各项LAA指标检测中的效果。表四表五三、左心耳封堵术作为一项新兴的治疗方案，左心耳封堵术旨在预防非瓣膜疾病型房颤患者的栓塞事件。现 阶段主要有两种经皮下左心耳封堵术方式一一LAA封闭或LAA分离。前者意味着经