珠海市未成年人医疗保险申报表

1、QR-GX-00佃（20140101）珠海市未成年人医疗保险申报表（申报须知附后）参保人员类型：未成年人 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数：胎）参保人姓名身份证号码所属学校（幼 儿园）年级班别年级班港澳台、外籍参保人必填项出生年月年月日性别男女法定监护人 （小学一年 级以下儿童 及以母亲名 义参保的新 生儿填写）姓名与参保 人关系身份证 号码姓名与参保 人关系身份证 号码户籍类型 本市户籍 非本市户籍 港澳台 外籍户籍性质 非农业户籍 农业户籍公安户籍 编 号家庭居住地址邮政编码联系人家庭电话手机号码缴费类型 普通参保人 低保”参保人 重度残疾人员 低收入家庭参保人申报事项参保停保本

2、次申报开始缴费年月年月声明第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面申报须知中的 所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）。第二条：开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号（吉算存折账号借记卡号）上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费 （含普通门诊统筹费）。第三条：以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍；2、新生儿出生后一年内应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参保人资料变更手续。特此声明。申报人（法定监护人）签名： 开户人签名：年月日学

3、校（幼儿园）审核人：审核时间： 年 月 日学校（幼儿园）盖章：说明：1请在“选择项中打“V。2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护 人须填写新生儿父母信息。4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。5、非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。申报须知一、参保对象1、 18周岁以下尚未就业的人员：（1）在校、在园学生、儿童（其中市外户籍、港澳台地区、外籍 学生、儿童，需在本市学校或幼儿园就读满一年以上）；（2）本市户籍的不在校、未

4、入园的未成年人。2、18周岁以上仍在我市高中或职中、技校、中专就读的学生。3、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。二、缴费标准1、 参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。2、个人缴纳的费用包括未成年人医疗保险费及普通门诊统筹费，缴费标准按市政府规定执行。3、 参保时距缴费年度末 6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）未成年人医疗保险费按 50%缴费。4、本市的低保”家庭、重度残疾和低收入家庭参保人个人不缴费。二、缴费方式珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户上扣缴应 缴的社保

5、费=未成年人医疗保险费+普通门诊统筹费。四、参保须提供的材料1、 珠海市未成年人医疗保险申报表（以下简称申报表）。2、户口簿。（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的公民身份证原件）3、参保人或法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农商银行网点开设的个人结算存折（借 记卡）原件。4、属低保”家庭参保人须提供民政部门的最低生活保障金领取证原件及复印件。重度残疾参 保人须提供珠海市残疾人联合会出具的残疾人证原件及复印件，重度残疾是指一级、二级的肢体 残疾、精神残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾。属低收入家庭的参保人须提供民政部门的相关证明。五、停保须提供的材料提供参保人身份证、户口簿或

6、社保卡。（以母亲名义参保的新生儿，出生后非入籍本市，提供新生儿母亲的身份证办理停保。）六、办理程序到户籍所在辖区的街道（镇）劳动保障事务所和社保经办机构办理。在校在园的学生儿童，也可 以由学校（幼儿园）统一收集材料并审核后，到上述经办部门办理。七、注意事项1、 新参保的在参保申报的次月5日前扣取当年度的社保费（节假日顺延），以后每年6月25日前扣缴下一年度的社保费。申请当年度参保的请于扣缴下一年度社保费前（即6月25日前）申报办理。缴费账户余额不得少于应缴社保费+保留银行账号费用1元。2、 参保人应当在扣费账户上存足余额，保证银行从账户上正常扣取到社保费。超过2个月扣取不 到的，作停保处理，不

7、再另行通知。3、 参保缴费后未申请停保的，视为自动续保，直至参保人年满18周岁自动停保。18周岁以上仍 在本市高中或职中、技校、中专就读的学生，需办理续保手续。4、申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即6月25日前）申报办理。5、 属外籍、港澳台的，身份证号码”栏填写个人身份证件号码，同时必须填写出生日期及性别。6、 以母亲名义参保的新生儿出生后非入籍本市的或由于流产等各种原因导致未能出生的，请及时 办理停保手续。7、 以母亲名义参保的新生儿出生后须入籍本市，否则不能享受未成年人医疗保险待遇且缴纳的社 保费不能退款。新生儿出生后一年内，应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参保人资 料变更，资料变更前因疾病发生的医疗费用等资料变更后按未成年人医疗保险规定报销。如出生后一年内未办理参保人资料