手术部位感染目标性监测登记表正式版

1、手术部位感染目标性监测登记表正式版监测月份：年月手术部位感染目标性监测登记表填表人：、基本资料1、科室:2、住院号:3、床号:4、联系5、姓名:6、性别:7、年龄:8、现住址:9、疾病诊断:10、入院时间:11、出院时间:二、手术资料1、手术时间:2、手术医生:3、手术间号:4、手术名称:5、手术持续时间:小时 分钟6、手术腔镜使用：否口是口7、植入物使用：否口是，植入物名称:10、切口类型：清洁切口 口清洁一污染切口 口污染切口 口感染切口 口失血：ml输血：ml术前外周 WBC十数：11、危险因素评分：（院感科填）得分：分12、危险因素：评分标准分值评分切口清洁度清洁切口清洁一污染切口0污

2、染切口感染切口1ASA评分I健康。除局部病变外，无全身疾病。1n有轻度或中度全身疾病。2出有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。3IV有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。4V病情危急，属急抢救手术。58、手术类型：急诊口9、麻醉方式：全麻硬膜腰麻静脉局麻其他:择期口13、围手术期抗菌药物使用情况:术前术中术后抗菌药物种类用法、用量开始时间停止时间三、手术部位感染资料1、医院感染：否口 是口2、感染部位：表浅切口 口 深部切口 口 器官腔隙 口其他:3、病原体：否口 是口药敏试验病原学检查送检日期标本名称结果病原体名称敏感药物名称耐药药物名称四、出院后随访资料1、随访日期:2

3、、是否感染：否口是口，感染部位名称:NO登记日期:部位名称办公区占地面积400 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数办公室，相关设施设备，宿舍消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类办公室及宿舍内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。NO登记日期:部位名称钢筋棚占地面积200 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期20

4、21年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数钢筋弯曲机等相关设施设备，钢筋材料消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类钢筋棚内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。NO登记日期:部位名称临时木工棚占地面积12 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数木工机械，模板、木方材料消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消

5、防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类木工棚内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。NO登记日期:部位名称民工宿舍区占地面积500 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数民工库房及相关施工机械，宿舍区、生活区。消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类宿舍内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立

6、消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。NO登记日期:部位名称员工食堂占地面积100 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数厨房设施设备，座椅等设备消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类食堂内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。NO登记日期:部

7、位名称配电房占地面积20 m2防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或 保管物资种 类及限额或 住宿人数配电房相关设施设备消防器材设备配备情况每25吊配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设 和使用照明 灯具类配电房内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。血糖监测登记表姓名科别床号住院号日期早餐中餐晚餐10PM0AM-3AM随机餐前空腹 血糖餐后2小时血糖餐前空腹 血糖餐后2小时血糖餐前空腹 血糖餐后2小时血糖血糖

8、血糖血糖时间如何规范监测血糖？血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定： 毛细血管血糖监测频率与时间点(1) 生活方式干预以控制糖尿病的患者：据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动对血糖影 响并予以调整。(2) 服口服降糖药的糖尿病患者：每周2-4次空腹或餐后2 h血糖，或就诊前一周连续监测 3天。 每天监测早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前这7点血糖。(3) 使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者：需每周至少3天，每天监测57个时间点血糖，包括早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前血糖，对于怀疑有黎明现象或苏木杰反应的患者应增加监测OAM和3AM的血糖，依据血糖检测结果调整胰岛素剂量。基

9、础胰岛素使用者：监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量；预混胰岛素使用者：监测空腹 +晚餐前血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血 糖调整早餐前胰岛素剂量；餐时胰岛素使用者：监测餐后或餐前血糖，据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂 量。(4) 特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准，包括：围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等。因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖控制。注意因操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号校正码未更换、试纸保存不当等影响检查

10、结果。糖化血红蛋白HbAlc检测频率：与毛细血管血糖反映的时间窗不同，糖化血红蛋白反映过去23个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以 比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平，是临床上评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决 定是否需要调整治疗的重要依据。建议在治疗之初至少每3个月检测1次，达到治疗目标可每 6个月检测1次。姓名性别年级日期上午体温下午体温晚上 体温是否 外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员 健康状况备注家长是学生居家隔离的直接责任人， 必须对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。姓名性别职务日期上午体温下午体温晚上 体温是否 外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员 健康状况备注教职工本人必须对以上提供的健康信