桡骨前外侧入路,Henry入路-骨科手术图谱入路与解剖

1、前骨141前骨141前臂概骨和尺徉的解剖形态明轨不同尺骨金长 有皮下缘.可殴简单和直接显構而不会损伤其他组织 结构。相反，税骨近WMttU肉包绕，骨间后神经 fl（旋形绕过橈骨并紧贴在其脅骐上.妊何涉及梯骨上 1/3的手术都有并发该神经损伤的危险。本章介绍能显齋挠肯和尺看全长的3种手术人路, 但每一具体病例.仅需显需全扶的某一部分。橈骨前 侧人跻是一种经典的町以扩大的人路，关键在于婆行 骨膜下剥离以保护骨间后神经。槐脅后侧人路同样要 在神经间平面进人.仍然要辦认出骨间后神经并加以 保护。尺骨人路町直接切开尺骨皮下缘加以显AL要 分别考虑挠背前测人BL尺骨人路和前臂后侧骨筋膜 室的解剖。鉴于骨间

2、后神经的重要性，其走行在橈骨 和尺骨的解剖章节中均有描述f前骨141前骨141棧骨前侧入路前骨141前骨141槐骨可以良好而安全地显露槎骨全怏. 显露橈骨近端1/3有损伤肯间后神经的危险。但前路 可以甘膜下剥离旋后肌，并用其来保护该神经*避 免危险的发生°同样，术中注意放置拉钩的位童. 避免向后放置拉钩将神经直接压在橈骨上，因为骨 间后神经可能在棧骨颈远竭的棧骨粗隆对侧水平与 骨直接接羅。这一人賂首先为Henry所描述*故名 Henry切口冷橈骨前侧入路的适应还如下：1橈骨骨折切开复位和内IS定术。2-橈骨骨不连的槓骨和固定术°M术也4*橈骨骨肿瘤的活检和治疗。工橈骨懂性骨

3、靓炎前死骨摘除。&橈骨粗隆的前側显露。本节介绍一种显露橈骨全长的手术入路，通常仅 根据需耍而显H 一醉分。患者体位患者仰6K患肢置于上肢手术台上口上臂上气性 止血带.充气前不要完全驰血*保留一些静脉血在航 臂内可使血管更容易辨认。最后将前臂旋后（图 4-1 ）o体農标志与切口体衰标志秋二奚肌蘆谏腱长而紧张位于肘前胧挠肌 内齣“MUM 它是一块丰満的肌肉.与挠側腕长、短 伸肌共同起于脏骨外上課。这弓块肌肉构成"三合一 活动块J向下走行于旋后的前臂外侧*挠骨鑑吏 当手在解剖（位时它位于铳 骨外侧的最远端。切口自肱二头肌腱外熾的肘屈側皮肤横纹、向下直至 挠忖茎突，件一直切口*切口长

4、度视手术需要显露的 程度fftjjg （图4-2人神经间平面远端神经间平面位干紘橈肌和槐團擁屈肌之间， 前者为橈神经支配*后君为正中神经支配（ffi 4-3 ）o Ifi端神经间平廊位于魅梯肌和妮前圖肌之间，前者为 様神经支配，后者为正中神经支配。浅层显露沿皮肤切口切开前臂深筋腮.找到下行的胧棧肌 的内侧缘.在腕梯肌和槎梱腕屈肌之间扩展平而C在 近端.这一平面位于旋前圆肌和眩槎肌之SH图 42）。注意胧橈肌内测级在前臂下行可达前臂相当远 的部位°在肘部该肌几孚占前待宽度的一半°沿上述肌间隙向远近两端分离，找出位于甌様肌 深面并与之一起移动的棧神经浅支。在肘关节稍下方. 駆擁

5、肌接受若干挠动脉分支（橈返动牒）供血©结扎 切祈这些分支后就可比较容易地将駆税肌向外侧牽开 （图45）。注盍对血管分支要结扎.不要撕裂，以避 免术后血肿形成“找前骨中部梯动脉悅于竝梯肌深面.与切口的内 侧边缘十分靠近“它有两条伴行»»,如果止血带充 气前不完全驱血.极易看到。通常要游离槐动脉并向 内侧牵开*以获得较深层肌肉的充分显露，特别是在 这一人路的近端和远端（见图45 ）,前骨14100 4-1槎咛前洲人揣的崽片休和99 4-2一直切11 自jft二头MMMA3MCIRA F£tt# 尖罠.些143图4-3押绶何¥而 此平咖位于胧挠肌（&

6、gt;相慌憫掘制肌（止中神螳 > 之同洲料145图4-4 卯丿口讷A 显廨胧凰肌柯槎傭腕M肌之间的神炖间flTil0R4-5挠动牀班出工牛分艺供惊册储肌 必细鮎扎这感仆尢叫便向外般游离眩搓肌将 肱紀肌和槎神垃浅主电症斤洲料145洲料145ISfc神蛊注支里的臂的感觉抻経.tu在啟険niWiiil 经过 段保护好陲神经，冈为擱伤后会f£于术部位岀 现疼痛性神经刪（见图4-5.長将它勺胧橈肌+并向 外侧余开。深层显需近端仃3部顺«二头肌瞇找到其住tSTi-a隆处的附着点. 在此肌腱外侧有一令小的m«.将它切开就町以到达 ten f的近端湘分梯动脉在此处位于肱头肌

7、魁的 内测并艮比较©匕 因此术时鏗庄该肌膛的外侧进 A （图 +-6 htSTJ近端山被旋后肌所覆瓠骨间后神经在此 穿过滚肌进人前臂昔侧骨筋膜室恃间后神经处这十术入路啡一易量拥的朮既结 构 両怦充分直氐 将竹间看神经向外侧和后侧牵开 使其远离手术区域同时显fffiHliiiiM的旋后肌附着 点（H4-7 L沿旋后肌宽M的附着编W汗.向外侧柞肌肉的» 陀卜卫肉（见图4 7）将細肌向外髓牵开*骨间后 神经住视野内清瞒可见 但撫作必御卜分小心.不吒 过度牵拉此神经.卅则会引超神经的功能性麻痹°一 旦骨间后神经发生r功能性麻卿、Jt«M t-分缓AL 常常需坐6

8、-9个月 还右一点箜注怠由于约的 患茜的骨Rq后神经£贴FSHTS（后«L因此不耍将拉 购置歹挠骨颈的后侧.以免将骨间后神经直接斥6挠 1t t造成损伤。中1/3部梯骨中1/3的币川I被旋前圆肌和指浅屈肌所9!盖 翌到达挠脅前劇.需璽使前骨旋«ir,外侧的旋前關肌止点（图4见图4-6人 切断肌肉止 点,向内删作骨膜F剥离屛址保护软组织以利于对 竹折进行准确的塑位和固宦 用同样的方法剥离橇件 前侧的指浅屈肌起点（圏4-9）.洲料145洲料145洲料145洲料145a4-6 脏侥肌和挠働腕屈肌的沈喇上址杠肌.踰前圆肌*描浅甜肌和赧颯端的缺前方肌洲料145“于术圈i一人

9、路叮刎剖腿二头肌It檯押经侥侧腕犍动脉尺骨跖圈47患者前nifcifj* w新住后no起点*将瓦牵向外#r保苗供冏门神呻狂肌肉内 橇 M蚪穿过旋后RFL弓进人艇訂JVL商上建转ttttftWinl外侧楞何廊粧离乎术隈卿 如果 乩腮虫冊Jtt外驚进人*找判抑卜甌.1IVLM和股祈訓之的滑1t, NHmv易編审解施川 的起点槎汁00 4-8问卜雎转刑秤小曲錠祁剛UL.沿楼付外恻此机的附朴点把它切撕itm 147= ritm 147= rffi4-9维续闵翩WMHWaiitm 147= ritm 147= r远端"3部拇长旭肌和旋前方肌均起自橈骨远端I口的前画 *将浒榔部分ftWKW肌和旋

10、惰 方肌的外侧切幵槎卄的外侧竹膜.粘后继续向远端分 虬 将两块肌肉向内侧牵拉将它们从梯卄I 一剥离IF （图 4-10 ）o危险神经怦间后神经在罐后肌内围绕挠骨«ixkth B此故 徉剧受拥协确保妊全的关键丛正确地从挠骨连后肌 的止点处剥离下此肌肉只作下前科充分隸拆+旋看 肌的止点才能充分显露 一 I Uf tftit膜卜剝离凸侗 后神纶就相姑安全r.但过度牵披仍可引赴种经的功 能性麻牌（见圈7 4叽桂神经浅支在的臂走行于膻榄肌的深面.游离n 向外恻牵幵由孑块肌肉组成的"三合一活动块”时容 易受损（见图4-5 ）如!R£t度牵引.施神録浅支也町 发生功能性秣解 冈

11、此术中牵拉神经时-足爱小心.术的翌3 Wffi K代际早期町能缶11现榛神经注支皮1块 支配区啊时杵的感觉肚常血管槌动脉询怦中段尸胁;晓肌深ilil 4行 ttfh«T侧 人路术中隹下述两种帖况伤：1-游离腮撓肌时，餐辨认和保护好槪动脉 上止 血带后橈动脉会变轉很细* （H其«条伴行静脉是它最 好的解剖标怎（见图4-5 K2,在切【1近端*橈动脉走行在脏二头肌腱的内 M为避免在该部拥儒挠动脉.术變在胧：肌融 的外侧进行（R.R4-13）0橈返动脉在肘关竹卜/底自楼动脉，进人胧様肌 之前分为前组和后组.分别走行于桂神经浅支的前面 和后向界露时嘤患游离挠动脉和檯神经注文”必娥

12、结札这此功脉支（见圏4-典4-12 ）o如何扩大切口幣骨両删人路能够就露挠讨全悅.向远端延长町 褪霧腕矣布尽骨町以向近端延长到肘关节和甌骨的 前外侧.fll很少有悄况石整作此延拴。itm 147= r怖禅149手术图谱庇战肌 眈1弘怖禅149怖禅149 4-W nit*WmUBBl从柑 1 1津开.充分 KUtt*怖禅149怖禅149前臂掌侧骨筋膜室的应用解剖概述肌肉前臂学侧肌肉由两纽肌髀组成：组圧肱梯肌、 挠糰腮长忡肌及槎侧腕短紳肌姐成的“ W动 块J构成前愕旋后时的外侧缴*由槻神经支配*另 组是屈肌-旋帕肌肌胖*组成前臂徒晴时的内m缘* 由正中神经和尺神经支配。屈肌-teta肌肌群由浅中*

13、深j层组成住洼圧 *块肌肉起F1脏伴内上能的履肌总起点. 怯励形在前牌向F4iH町以通过卜抽的方送很容易 地记住它们的醺序和走行特点:将<+»1手拿置于前臂 学侧大伯际对rm：n内上髒.拇指代衣旋航圆肌* 陰后代衣挠测腕屈肌屮脂代尖掌氏肌，环惜代宦尺 侧腕屈肌（图m中层包括指浅屈肌（图4】2、4-门）D深丿£包括指深屈肌、拘抵轴肌和旋前方肌？块肌 肉门第4层肌肉即旋后肌.对手术解剖十分重娈但 它不建严格意文上的屈肌 < 图4-14 ）o怖禅149怖禅149橈动脉尺劝眩尺神经尺値m屈肌曲讥肌晓侧魂曜肌胧以肌内制肌间隔腮二头 flaw收曲动脉am碇離關肌怖禅149圏

14、4们前汕注口肌肉和借,怖禅149族品肌楼剧悩疋伸肌橇劇帕屈肌険神经RT :头肌就肱肌/ 肚二头肌橇幼脉軾氏川1尺呦脉捋浅明肌ni'npit神经侥搁返劝脉1M经注支槎胡牀RJL疋父脈槪肌尺馆腕屈肌止中神经尺帽列功脉、"肚二头肌眦动眛内倩肌刑隔SeiiVIM仙甘屈肌总她縫阿闘肌謀聲指也屈肌怖禅149團412切AF酣骨浅陈 显需血世和帯翌11冲抻经穿时能前圆肌两头之间 注住挠动脉 和楼侧返动脉的竹丸怖禅149肌皮神綽醴侧腕氏伸肌少肌 楼神競/丄 / / /劇你龙严;咿'；%胧：头肌楼神紐钱支侥俯腕汕肌梯创脉伞扎啊止中沁尺姗徒的脚肌、 '肱槎肌尺神环匸二尺神经 、肱二

15、头肌 正中神经'咗动味臆肌尺恻制功脉徙刑圆肌赴点'關宵划肌总融 描融肌 三三刁 旋沛恻肌深头尺动脉 纤nm洋弓 借浅諒肌I 尺制腕屈肌摘孫恥川i怖禅149怖禅149图413 flij VVPJZ姑沟M挠神经浅支 止中神经在圳口近侧进人注肚结构卜h 规働腕展肌 起点：验种內t課辎肌胎总起点 止点：2, 3當什亚底 运动：屈 ttJfeW他魏关枷，備侧偏 持境副山疤中神繰怖禅149怖禅149raw术人踣中MSflttff的关粧址议下？个实川 的神螳闾平圍:I. 橈神经和正中神经之间的界而；此界而在肱挠 肌用槌侧腕屈肌、旋前圆肌之间.肱桂肌是挠神经支 IK的J块肌肉中帰内侧的一块.挠

16、侧腕屈肌及旋前圆 肌捷删肌-旋前肌肌雅浅层中最外侧的肌肉,由止中 神经支配（见图4-3 ）02正中抻经和尺神经之间的界面:此界面在尺侧 腕佃肌和指沏川肌之间前者由尺神经支配，n?fft 堀肌群中最内测的肌肉.由疋中禅经支配（见图 5-29 ）工尺神綽和骨间后神経之间的界向:此界面0：尺 侧腕軸肌和尺侧腕伸肌之间.馆甘由尺神经支配.X 者由骨间后神经支配（见图4-19）第I个神经何平«f用于梯骨脑侧人路*第i个神 经间rffi/H f在前臂显诱尺神经,第3个神经间平廁 用于显課尺悅神经和血管前臂啦侧it筋膜室内的神经血管结构相对简单t 朋臂的结构框媳可由其内的种经划分 梯抻经浅支、 尺

17、神经和正中神经分别沿前臀的梯侧、尺櫥和中部下 行f见图4-14 ）o在艇臂的远端1/2.梯动脉位于挠 神经注支的内侧（见图4-口 L尺功脉位于尺神经的 外侧©挠动脉和尺动牀都圧通过测臂的动脉.足胧动脉 的分4：山尸肱动脉位于肘部擎侧的中央伍中神经 t立于其内侧,故尺动脉和正中抻经必然咚在前巧近端 交色.dJl'ft经位于尺劫脉的浅廖，交叉点垃于旋前 圆肌的肌腹和肌脳龙界处水平（叫图4-13）. »间前 神经（正中神经的一分支】和件间前动脉（骨间总动 脉的分支.nnfl总动脉St世K动脉的一分支）也沿 的臂的中部卜仃但嗖比上中神经的绘次深（見图 4-14）怖禅1491

18、51151楼韵解甑神訓*MJO神年 錠施肌sh八少UI 紡腕：头皿尺冲綽枷用K如吧I慎血闘肌止 指找械肌屆点J正中邯经 脏功脉内毎肌间隔経神絵茂乂 饶助脉、览浹肌屣前岡机握点堤前側肌反动脉 商杵屈肌隐融起亞 尺糰返动脉 肱二头肌整付间前神纶优良肌指我用肌尺神经好何的动脉151尺魁腕皿肌B0 4-14 iii卅fF匕讣枸 尺神经.民动脉艮匸申神統在指深皿肌浅面 沖意骨啊前神统和胡脉的位槪151151切口因为纽II横向通过册欝的皮纹.肉此术範痕町 能较大.将皮肤切口做成一些稍小的弯可使之接近曲 臂的皮纹.这样的切口可以降低皮趺愈合时的张力浅层显露肌肉浅层分离在“三合一洁动块”（駆槌肌、槌侧腕 氏伸

19、肌及極侧腕如忡肌）9旋前圆肌（前臂近端）辰 饶側is屈肌（胁轉远端）之的进h（见图4-H）o前臂SHS的”二合一淸动块-由槎神经支配这 3块肌肉的部分起点均起自臆什外t柳的伸肌总趙起 点（见图4-13 ）o前臂徒询时臆橈肌有旋后作用,面艸舸n旋后 时.胧侥肌乂右血前作用。因此当慢骨远段骨折僵位 加”同足前肝于完仝徒前或穽全旋片位时，胧挠肌的 力I徒町廿救什的隣盼这就見挠计远说TI折® IAI怎I询 臂于中立位的脏楼肌是人体唯肚起于骨远端（胧ti外卜 H ）而止TK 骨远端（挠骨茎突）的肌肉（图 4-15. 4-16,见图 4J1 ）。AtiL挠种经麻痹患書恢复过桎中.梯侧腕怏伸肌 堆

20、能如1汝得神经再支配的肌肉之如卑让患旨伸宜腕关节就会出现橇偏*这堆IH为使JK关P K偏的尺 侧腕伸肌111 It间后神经史远端的分支支配的。在临 妹和肌电图裂现上*艙槎肌町出现神蛭晦龙紀的 这町能L1-判晰高位椎神统麻卿m者Hi现恢址的绘好n 法（见图 4-12、4-22 h凰侧腕刼伸肌町伸朗®关但它不能便腕关节 侥偏或尺偏“期球肘”常索及此肌151前臂153术图珈H关r>wmwsjK起点环肌（止曲环贈带 胧二头肌 j内衡肌师I隔ife刑肌（止点丿蜒前圆朋（屈点前臂153離前zr肌（止点>胧橇肌（止点|屈肌总< 起点）*膻肌越（止点）做刑闘肌秤头前臂153前臂15

21、3怦间膜描深屈IIIM起点»前臂153尺許粹員、艺尺骨I住旷/骨何翦动脉旋前方肌（屈点團4馬»mw的总点利止点饶a前动脉fv I #m前zr韓3 起点：tettF I JMft r. Mo止点；憐骨««.迄动：iriUHXib ,前常雎I驭j 嶷a 神经龙配：槪神統.理点：胧骨内1旦 肘关H内憫韧带.尺骨紐突曲AMIU连接尺骨镒栄和 忧供肪斜线的歼堆性健弓“止点甲中节捕时It恻面 运劫：村曲近帼描何旅苛議描关布 和ML隔 神经支曲：正中神经二擁长倉矶 起山：梯计丽向屮部 止点：制揃迖节指忖 庄动:；左蛰鳳關瀏指 艸昨 支配：付问爾神经。養前示肌 起点；尺

22、忡甲馆而卜 止TtMififFlM 运动：使涌町轻度症 仙。伸经支甩何曲神经。*養肌 尿点：胧甘秋肌总艇屈白 比点：拿ft!膜 逗动：样度刨純 神经支配：jE 中神经。捋淳战肌 起点土尺jttfr.i/iii V4 it.?,i：远节指件 运动：砺曲近側棉何誥胃.近 藹描问誥节.星捋关訪和腕）tVF神经龙配；疋中禅经和尺神绘，氏测麓恋肌 屈点*筋删个虫 眩竹也尼Fi驰fh*n 卿mi肌总腿起点.览种赛起山足 什鹰疇内侧塚和代腎歴卜绿的1 -. V4出点:钩特和第5餓恃 运功：卿腕关n，便魏关帀 尺値神鏗支配身尺神綽前臂153神经和血管槐侧挽短忡肌起点it肌黑庶迫借间盾神经可导致 其廉痹*文抵曾

23、有这方面的报道。浅层分离过程中，要保护好脏橈肌深面的两个结 构：1. 橈动脉在肘窝处起自胧动脉。在近端.该动脉 位于竝二头肌廳内侧，位较浅°槐动脉转变角度后 向下走行.自上而下依次经过碇话肌.離前圆肌.拇 长屈肌起始部的表面*到达橈骨远端的前面、在此赴 可舷及杭动脉搏动（见图4-13 ）52. 橈神経浅支是前臂的感觉神经.它走行于前臂 外侧.穿过錠后肌.旋前圆肌和拒浅屈肌。前鹭挠神 经浅支受损可导致手背橈侧的感觉减退*但损伤所曲 成的最圭要的问题不是整觉的缺失.而是疼痛性神经 fiQ当橈神经強支与挠动脉在一起走行时，前者位于 后者的外翻（见图4-13, 4-32）.深层显露为使橈骨前

24、面完全显霭*必须从梯胃剥离5块肌 肉.自近举向远WI依次为*h靛后肌©2”旋前圆肌。3- 18浅屈肌"4.拇长超肌。5-旋前方肌“旋后肌的支配神经即骨间后神经，在进入该肌时. 要穿过一个纤维性弓（见图4B）,此弓为旋 后肌慶弓，又称Frohse弓.是由蛙后肌浅头增厚的边 缘形成的勺如果该神经衽此部位受到压迫.可引起前 臂、各手指的全部忡肌发生无力或麻痹*此病变可以 是不完全性的。旋后肌眞弓部位的压迫暑骨间后神经 受压综合征的病因之一可通过切开纤维性弓来缓解 症状"它也是此区域局限性疼痛的一个原因.而此疼 痛可以表现为頑固的“网球肘“捉状（见图4-13人支配蜒前画肌

25、的正中神经在该肌起点的两T头之 间进入前臂见图412。当该肌尺骨头柱位矍.体 积和质量上发生大的变异时，正中神经穿越该肌有时 就会受到嵌压.发生旋前圆肌综合征口它的表现酷似 腕管综合征.但其序痛及感觉异常发生在前骨近端掌 面艇前圆肌收编时可进一涉压迫正中神经而引起症 状u匯前圆肌综合征恵者的拇4S内盛肌肌力離弱*而 由骨间前神经支配的拇长屈肌.示指和中指指深屈肌 及能前方肌不受累（见图412 h止中神经行经指浅屈肌起点纤维弓的探面* 一且 畳到堆厚纤维弓的斥迫.可引起疼痛和正中抻经麻痹 （见图4-13 ）s指浅屈肌肌纤维在腕关节上方移行为排 列整齐的4条 W.在功能上它是4块独立的肌肉. 能够

26、独立地分别屈曲每个手指.这与指深屈肌的整悴 收缩是不同的口要显露铳骨干的前部有时需剥离指浅屈肌部分 起始部（见图4-13, 4-15 ）0拇怏屈肌是拇指喉 的长屈肌,要显HfiE骨干* 必须将拇长屈肌在桂骨匕的起始部剥离（见图41J 4-15。必须剥离旋前方肌的止点.才総显远端"4 （见图4-15）.当前骨充分能前时一旋前方肌是完全放 松的。因此有些作者擄出.梯骨远端骨折时.桂骨应 被周定于旋前位邂g偵是.旋前方肌并不是橈骨远端 致畸力就的唯一因素.因此关于挠骨远端骨折时理好 的固定位置，仍然是一个有争议的问題（见图4-16 ）o危险神经骨间后神经悬曲橇神经分出的一条支配前臂背侧 伸肌的运动抻经。它在旋后肌起点的两个头之间穿过* 可以与时颈的骨膜貢接接池。在此处它可能会被不