神经内科病历模板

1、百度文库-好好学习,天天向上神经内科病历模板神经内科病历1.现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。(3)疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程。(5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。(7)视力障碍：有无复视、视力减退等。2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气

2、管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动（颈动脉、颈动脉、梯动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。6 .神经系统专科检查（1） 一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、-#百度文库好好学习，天天向上智力。(2)颅神经检查。(3)运动：步态、肌力(。5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征卜不自主运

3、动。(4)感觉：浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。(5)反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、横骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、骸阵挛、踝阵挛)，浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹦反射、肛门反射)，病理反射霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。(6)括约肌功能。(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。(8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kcrnig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

4、神经系统检查1 .精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。2 .颅神经(1)嗅神经嗅觉正觉。(2)视神经神力近视力左0.7右().8远视力(因卧床未查)视野指测无缺损。眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状,动脉：静脉二1：3,反光增强，有静脉交叉压迹。瞬目反射存在(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大,直径2.5mm,等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。(4)三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颗颊部无肌萎缩，颗肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌

5、反射正常。(5)面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。(6)听神经双侧Rmnc试验均气导骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。(8)副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。(9)舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。3 .运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。百度文库好好学习，天天

6、向上肌力：右上肢。级，右下肢口一m级，左侧肢体v级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动：无法完成。步态：无法进行。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。4 .感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。5 .反射深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升+,右侧+。无骸、踝阵挛。浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。病理反射：双侧巴彬斯基征(Babinski)恰多克征(Chaddock)，奥本汉姆征(Oppenheim)，戈登征(Gordon),罗索里摩征(Rossolimo),右侧霍夫曼征(H