(完整word版)吉兰_巴雷综合征

1、吉兰 -巴雷综合征的治疗研究进展吉兰巴雷综合征(GBS) 主要表现为急性神经肌肉麻痹。多数患者发病时， 出现完全性、 对称性瘫痪， 严重者累及四肢。患者多表现为四肢远端的烧灼感、麻木、刺痛和不适感，部分患者起病时伴有脑神经损害。少数患者还会出现呼吸肌麻痹。目前临床有很多治疗方法，部分患者预后欠佳，有4%15% 的患者死亡， 20%患者发病6 个月后仍无法行走。许多患者有疼痛和疲劳，可以持续几个月或几年。近年来，静脉注射免疫球蛋白(Ig) 和血浆置换、免疫抑制剂等治疗应用于临床，相关治疗的适应证及机制尚未明确，现就GBS的治疗综述如下。1GBS 简介GBS 是一种急性或亚急性起病，以周围神经 和

2、神经根 的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经疾病。根据临床、病理和神经电生理特点，可将GBS 分为以下几型 : 经典 GBS ( 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎 )。急性运动轴索性神经病、 急性运动感觉轴索性神经病、Fisher 综合征、 不能分类的 GBS。GBS 病因不完全明确，相关研究表明， GBS 是由病毒感染 触发的自身免疫性神经疾病，患者发病前多有胃肠道或呼吸道非特异性病毒感染或疫苗接种史，常见病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB 病毒、流感嗜血杆菌和肺炎支原体，部分患者血清中可检测到相关抗体，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。全世界年发病率为1/10

3、万 4/10 万，各年龄组均可发病，多见于青壮年，男性略多于女性。在美国，约25%的 GBS 患者伴有呼吸衰竭，将近20%的患者出现持续的劳动能力丧失，病死率为 4%15%，死亡主要发生在老年人GBS 和严重影响患者，尤其是在恢复阶段。在我国北方该病的病死率达6%，致劳动能力丧失的患者达22%。近年该病发病率有所增加，为患者与社会带来了沉重的负担。2 GBS 辅助及对症治疗GBS 是神经科最常见的疾病之一，起病较急，进展和恢复期时间较长，因此适当的支持疗法和护理，直接关系到患者的预后是否良好。重症患者应住监护病房，进行连续心电监护，严重心脏阻滞及窦性停搏少见，发生时可立即给患者植入临时性心内起

4、搏器。 GBS 的主要危险是 呼吸肌麻痹 ，严重者可致急性呼吸衰竭、 感染、心律失常、 自主神经功能障碍，易致患者死亡。必须保持呼吸道通畅和防止呼吸道感染，必要时给予吸氧、插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸 ; 对于舌咽、迷走神经麻痹者因有球神经麻痹，给予鼻饲或静脉营养支持 ; 存在高血压者，可辅助给予小剂量的受体阻滞剂，低血压者补充胶体液并调整患者体位。 患病 1 年后的 GBS 患者不能独立行走，这部分患者需要长时间的康复训练，如果得不到适当的治疗，可能会产生严重的肢体无力和关节挛缩。疼痛时可以使用卡马西平或其他止痛药，通过止痛剂和加强肢体的被动运动来预防和治疗。当患者的吞咽功能受累时，需要注

5、意营养问题。尿潴留可加压按摩下腹部，无效时导尿，便秘可给予缓释剂和润肠剂。抗生素预防和控制坠积性肺炎、尿路感染。 勤翻身， 防压疮形成， 早起行肢体被动活动，防关节挛缩。康复治疗应及早开始，被动或主动运动、物理疗法、针灸及按摩等。3 GBS 的病因治疗免疫抑制疗法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反应，减少致病因子释放及神经修复功能。3.1Ig 疗法较多的研究提示静脉注射Ig 是治疗 GBS 的有效方法。 与皮质激素类和血浆置换相比，静脉注射 Ig 是免疫介导性神经疾病中应用范围最广的疗法，且功效早已经在一些随机对照试验中证明。静脉注射 Ig 可用于血浆置换失败者。静脉注射 Ig 的机制大剂量静脉

6、注射人血Ig 的作用机制尚不清楚，可能通过以下几个环节: 提供特异性抗体并中和致病性自身抗体，加速IgG 抗体的分解代谢; 中和超抗原，调节抗原识别相关分子; 阻止补体结合并防止膜溶解性攻击性免疫复合物形成; 封闭巨噬细胞和B 细胞表面 FC(结晶片段 )受体，导致 B 细胞自身抗体形成受抑制 ; 影响细胞因子等炎性介质 ; Ig 有直接修复髓鞘的功能。静脉注射Ig 的指征目前临床上使用静脉注射Ig 的治疗指征 : 急性进展期未超过2 周 ; 使用血浆置换治疗后，病情仍未见好转者; 对已给予静脉注射Ig 治疗病情仍继续加重或复发的患者，可再次给予1 个疗程静脉注射Ig治疗 ;病程在1 个月以上

7、，考虑为慢性GBS可能性者。静脉注射Ig的方法静脉滴注0.4g/（ kg·d），连续应用5d，用于血浆置换失败的患者。静脉注射 Ig 的不良反应发热面红为常见的不良反应，减慢输液速度可减轻。偶有无菌性脑膜炎、肾衰竭、脑梗死报道，可能与血液黏度增高有关。3.2 血浆置换法血浆置换也称治疗性血浆置换，属于血液净化领域中非常重要的组成部分，已被证实对GBS 有效的治疗方法，已成为GBS 治疗疗效评价的指标。血浆置换治疗的主要机制可快速清除血浆中的髓鞘毒性抗体、 抗原 -Ig 的免疫复合物、 炎性化学介质补体、纤维蛋白原和抗原，从而减少和避免神经髓鞘的中毒性损害，促进脱落髓鞘的修复和再生，改

8、善和缓解临床症状，缩短病程和降低病死率，对年轻患者疗效较好; 输注的血浆含大量 Ig 可直接改善体液免疫功能。血浆置换的方法每次交换血浆为4050ml/kg ， 58 次为 1 个疗程。血浆置换的不良反应血浆置换临床效果较好，不良反应相对较少且轻微，常见为血压低下、感染率增加、头昏恶心、出血等。治疗过程中需要有相应的设备和有经验的治疗医师，以便及时处理治疗过程中可能出现的各种不良反应。血浆置换的禁忌证有下列情况者慎用或禁用血浆置换疗法 :严重感染、 心律失常 ;心功能不全 ;凝血功能障碍 ;新近(3个月内 )有心肌梗死或高度怀疑心肌梗死;年龄较大合并肝肾衰竭。3.3 类固醇激素疗法GBS 使用

9、激素治疗已有30 多年，在 50年代和60 年代不乏成功的报道，常习惯性地被医师采用。目前，有关 GBS 的糖皮质激素治疗尚有分歧意见，多数研究者认为 GBS 的急性期糖皮质激素治疗无效，糖皮质激素治疗仅用于慢性GBS 。3.3 类固醇激素疗法的机制 激素作为一种免疫抑制剂，对 GBS 治疗的主要可能为 :稳定细胞膜的结构 ;对神经系统产生强烈的免疫抑制作用 ;减轻脱髓鞘程度和急性期神经根的水肿，改善神经电传导。类固醇激素治疗方法急性进展期GBS 患者，大剂量皮质激素若能阻止病程继续进展时，应连续应用，否则应尽早停用。机体免疫功能低下、辅助人工呼吸机治疗以及呼吸道感染者慎用或不宜应用。常规用法

10、:氢化可的松100300mg ，或地塞米松1020mg ，或促肾上腺皮质激素2550u 加入5%10% 葡萄糖溶液0.51.0L ，每日 1 次，静脉滴注， 1014后改用口服泼尼松4060mg/d，逐渐减量至停药。在用药期间 10d 无效者应考虑停用激素。 慢性 GBS 患者，多主张用激素治疗，感觉、运动性周围神经病变者堆急速治疗反应好。方法 :泼尼松 100mg/d 或隔日，连续 24 周后逐步减量，连续 12 周至 6 个月， 1 个月内无效者不能认为激素治疗无效。类固醇激素疗法的不良反应长期大剂量应用激素能够延缓 GBS 的病情发展，但另一方面可以增加患者消化道溃疡、高血压、钙流失、青

11、光眼、白内障、骨股头坏死以及骨质疏松的发生率。3.4 免疫抑制剂疗法当应用激素治疗及血浆置换法等治疗方案无效或效果不佳时，可选用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等药物。 近年来用免疫抑制剂治疗GBS 有很多报道，朱保佳等以环磷酰胺 为主治疗重症GBS 获得良好效果。试用免疫抑制剂时中应注意骨髓抑制及肝功能损害。干扰素是细胞免疫的调节因子，能抑制抗原表达，并通过调节细胞黏附分子的表达对炎性细胞的渗出及迁移产生影响。免疫抑制剂的作用机制可能和抑制人体的自身免疫反应有关，尚需进一步评估疗效。4 其他疗法GBS 发病机制尚未明确，临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求新的治疗方法，并做了各种尝试，

12、其中脑脊液过滤是近年来出现的一种新的治疗方法。脑脊液过滤能有效清除脑脊液中妨碍神经传导和加重神经根损害的可溶性毒性物质和炎性因子，促进GBS 患者病情的恢复，缩短病程。马钱子散加针灸治疗能迅速改善症状，对于患者四肢肌、呼吸肌等肌力恢复有显著改善作用，机制可能是马钱子散对中枢神经系统的兴奋作用，配合针灸使患者气血通畅、经脉调和，达到治疗患者的作用。5 展望GBS 目前没有特异性的治疗手段，静脉注射大剂量Ig 和血浆置换治疗仍是GBS 的主要治疗方法， 临床效果佳。 类固醇激素以前被广泛地应用于GBS 的治疗，但多数研究表明效果欠佳，且不良反应多，故不主张使用，但其能够有效缓解慢性 GBS 患者的

13、症状。重症患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时做血气分析。保持呼吸道通畅， 预防感染也是治疗的关键。未来治疗 GBS 的方向除积极寻找新的方法外，运用循证医学分析各种治疗方案及其组合的有效性，减少各种并发症及不良反应，积极探索发病机制、寻找致病因素，在此基础上寻找新的治疗方法。吉兰 -巴雷综合征的诊断标准与治疗研究进展吉兰 -巴雷综合征(GuillainBarre Sydrome,GBS), 也称为急性炎症性脱髓性多发性神经病,属自身免疫性疾病,主要病变是周围神经广泛的炎症性脱髓鞘,临床特点是急性或亚急性发生的 对称性肢体软瘫 和腱反射消失 ,可伴有 自主神经 症状

14、和呼吸衰竭 。若抢救及时 ,治疗适当 ,大多数患者恢复良好。1 临床诊断标准本病多见于青少年和儿童 ,男性多于女性 ,全年均可发病 ,以6 9 月份多见 ,半数以上患者发病前 14 周有上呼吸道或肠道感染 ,少数与免疫接种有关。 其诊断国内按中华神经精神科杂志编委会所订的诊断标准 1, 而国外按 Asburg2 的诊断标准,现综述如下。1.1运动障碍肢体瘫痪首发症状常是四肢远端对称性无力,迅速向近端发展 ,或相反 ,或远近端同时受累 ,中间相对较轻 ,呈翘翘板样。下肢重于上肢 ,瘫痪呈弛缓性 ,早期无肌肉萎缩 ,严重时发生肌肉萎缩 ,以远端为重。脑神经损害 约半数病例出现脑神经麻痹 ,以面神经

15、麻痹最常见 ,其次为舌咽、迷走神经麻痹 ,三叉、动眼、滑车、外展神经也可受累。呼吸肌麻痹约 1/3 病例出现肋间肌、膈肌、腹肌麻痹 ,早期头晕、头痛、面红、心率增加、血压升高 ,进一步发展出现发绀、吸气三凹征 ,甚至呼吸停止。1.2感觉障碍远较运动障碍为轻,主要表现为感觉异常,如肢体麻木、刺痛、灼热、蚁走、虫咬等不适 ,大多早期出现 , 影响休息和睡眠 ,但客观检查体征轻微 ,即所谓“ 主观重于客观”,为本病临床特征之一。部分病例呈手套、袜套样感觉障碍,约 1 3 病例有腓肠肌压痛和神经根牵拉试验阳性。1.3反射障碍腱反射减退和消失,而腹壁反射、提睾反射大多不受累及 ,这种所谓“深浅反射分离

16、”为本病的又一特征。病理反射阴性 ,极少数病例巴彬斯基征阳性。1.4自主神经功能障碍手足多汗、流涎、心动过速、直立性低血压、或血压升高。约5% 9%病例有排尿费力或尿潴留,通常早期出现 ,持续时间短 (<7 天 )。1.5实验室检查脑脊液 (CSF)检查 压力接近正常 ,细胞数不超过 10× 106 L, 偶可达 40× 106 L; 蛋白质增高 ,80%病例可达 0.8 1.2g L, 通常在发病第 2 4 周达高峰 ,这种脑脊液蛋白细胞分离现象为 GBS 的特征之一。多数病例 CSF IgG 合成率和 CSF 血清清蛋白比值增高。免疫学检查血清中可溶性白细胞介素2

17、 受体浓度增高,抗 GM1IgM 抗体阳性 ,血清和 CSF 中肿瘤坏死因子浓度升高,均提示 GBS 时有细胞和体液免疫参与。电生理检查肌电图表现 :肌肉静止时出现自发电活动,如纤颤波、正锐波;插入电位延长;肌肉轻度收缩时多相性运动单位电位增加,振幅增高 ,重度收缩时呈单纯相或混合相;出现巨大电位。神经传导速度GBS 时运动神经传导速度明显减低,常超过 60% 70%,波幅无明显变化。2治疗进展2.1一般治疗GBS是神经科最常见的急性疾病之一,适当的支持疗法和护理,直接关系到患者的预后。因此,应加强呼吸道管理,保持呼吸畅通,定期测定肺活量,如果潮气量<1000ml, 应及时气管插管和辅助

18、呼吸,防止呼吸道和泌尿道感染;心电监护 ,及时纠正心律失常和保持大便通畅。2.2特殊治疗血浆替换法 (PE)机制PE 治疗 GBS 已广泛应用 ,机制 3 是 :清除患者血浆循环中致病性抗体、淋巴因子、 炎症介质 ,使淋巴细胞功能恢复 ,促进免疫球蛋白的平衡,恢复吞噬细胞功能,减轻免疫反应及其损害作用; 空肠弯曲菌感染及其毒素作用是GBS 发病的常见原因,通过输注新鲜血浆可增强机体的免疫功能 ,进而抑制杀灭细菌;血浆中含有丰富的营养物质是一种较好的支持疗法。方法每次做血浆替换时按每公斤体重取出血浆55ml, 代以5%的蛋白、生理盐水或血浆,危重者可每周进行2 4 次,以后改为每周1 2 次 ,

19、一般 510 次为一疗程。疗效国内谈友芬等4 用血浆替换法治疗GBS 35例有效率达到93.8% 。由于血浆替换需输注清蛋白或库存血浆,费用昂贵 ,操作繁琐。近年来 ,李绍英等 5 采用血液置换治疗重症 GBS 取得了显著疗效 ,并且价格便宜 ,城乡均可开展。副作用有输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等。禁忌证有下列情况者慎用或禁用:严重电解质紊乱伴心律失常,需保持一定纠正电解质紊乱血液浓度的药物治疗 ;出血 ;低血压 (补液后未恢复者);新近 (6 个月内)有心肌梗死或疑有心肌梗死;严重肝肾衰竭者。免疫球蛋白疗法机制尚未清楚 ,可能是通过免疫调节作用,阻断单核巨噬细胞系统,

20、激活抑制性T 细胞和杀伤T 细胞 ,降低自身抗体的合成。推测与自然杀伤细胞的非特异性效应或加强抑制 T 细胞活性等免疫调节作用有关。2.2.2.2方法免疫球蛋白 0.4kg d 静脉滴注 ,共用 5 7 天。2.2.2.3疗效国外 Van Der6, 国内吴晓燕等 7 、舒仁荣等8 用免疫球蛋白治疗 GBS 获得良好效果 ,并具方法简便、安全、价格较低等优点。副作用偶有轻度反应 ,如低血压、 局部潮红、 头痛、痛性痉挛、发热、恶心等,很少发生过敏反应。激素疗法机制激素作为一种免疫抑制剂,对 GBS 治疗的机制可能是 :对人体免疫系统产生强烈的抑制;作用于细胞膜的结构 ,促进膜的稳定性;减轻脱髓

21、鞘程度,改善神经传导功能 ,减轻炎症和水肿。方法 9 氢化可的松 100 300mg d 或地塞米松 10 20mg d 静脉滴注 ,10 14 天为 1 疗程 ,待病情稳定 ,逐步减量至口服维持。亦可用冲击疗法 ,采用甲基强的松龙 1g 加 10%葡萄糖 250ml 中静脉滴注 ,每日 1 次,3 次为 1 疗程 ,每月 1 疗程 ,连用3 个月。疗效近 10 年来有周盛年等 10 、朱德明等,使用大剂量激素治疗 GBS 11, 均使用甲基强的松龙的报道 ,1g 加入5%葡萄糖液中静脉滴注,35天1 疗程,后改用强的松3060mg d,口服 ,逐渐减量至停药 ,获得较好效果 ,并且见效快、效

22、果好、副作用少、 安全可靠 ,并能迅速改善神经系统的临床症状,如根性疼痛 ,呼吸肌无力。争议在 70 年代 ,认为激素治疗GBS 弊多益少 ,其理由是 :激素类药物可抑制患者的免疫功能,妨碍病毒的排除而延长病程 ,呼吸衰竭患者易合并感染 ,激素并可导致致病性微生物扩散 ,而激素还可引起胃肠出血等并发症。 Koski12 回顾性研究 ,提示 GBS 应用皮质激素后反而延长患者住院时间和出现更多的病死率和残废率。故国外已不再积极推荐皮质激素治疗GBS 。但近10 年来 ,国内使用大剂量激素治疗GBS有效。故我们认为:激素不作为常规用药,但对危重者可以使用,急性进展期的GBS,在大剂量激素治疗中,若

23、能阻止病情发展,可继续使用 ,否则尽早停用。免疫抑制剂疗法当应用激素治疗效果不佳时,可选用环磷酰胺或硫唑嘌呤等治疗。近年来,用免疫抑制剂治疗GBS 有很多报道,朱保佳等13 以环磷酰胺为主治疗重症GBS 106 例获得良好效果,总有效率90.6%,但使用过程中应注意骨髓抑制及肝功能损害,要经常检测血常规及肝功能。其他疗法由于本病病因、发病机制尚未完全明了,临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求一种新的治疗方法,并做了各种尝试。黄新民14 用紫外线辐射充氧自血回输治疗 GBS 96 例 ,痊愈率、痊愈加显著进步率明显高于对照组,取得良效 ,治疗组能迅速改善症状,较快地恢复四肢肌、呼吸肌等肌力 ,

24、明显缩短病程。 机制可能是部分紫外线短波有较强的杀菌 ,杀病毒及消炎作用 ,并能增强吞噬细胞功能。而张旭等15 使用雷公藤多甙 治疗 GBS 研究取得良好效果。2.3并发症的治疗急性呼吸衰竭抢救呼吸衰竭的关键是维持呼吸功能,应充分认识呼吸衰竭时缺 O2 和 CO2 潴留的早期症状 ,正确掌握气管切开和机械呼吸机的使用指征,保持呼吸道通畅 ,保证 O2 的摄入及正常的通气功能。当肺活量下降至正常的25%30%时 ,咳嗽无力、呼吸道分泌物排出困难时应及时气管切开 ,我们认为 :应先行气管插管然后根据需要再作气管切开为宜。 对患者的呼吸功能应进行严密观察,除注意呼吸频率、胸廓动度等临床表现外,倘肺活

25、量降至潮气量的2 倍,最大吸气压力 <20cmH2O 以及吸 O2 状态下 PaO2 40mmHg 或PaCO2>60mmHg(1mmHg=0.133kPa) 时 应 及 时 予 以 机 械 通气。呼吸功能的有效维持,可降低 GBS 的病死率。肺部感染严重GBS 患者的咳嗽反射和清除呼吸道分泌物的功能均减弱 ,分泌物不易排出 ,从而导致细菌在呼吸道内繁殖 ,有的肺部感染可能与气管切开有关。 肺部感染常为 GBS 患者的致死原因之一。因此 ,防治肺部感染极为重要 ,一旦发现患者的肺部有感染征象,应及时根据病原学诊断选择有效的抗生素疗法。心律失常严重 GBS 患者常可出现心律失常,且多

26、由机械通气、代谢、酸碱和电解质紊乱、肺炎、血栓和自主神经功能障碍等引起。 处理这类心律失常 ,首先针对引起心律失常的病因 ,再酌情给予不同的抗心律失常药。 用药仍不能逆转的室性心动过速可考虑直流电复律,对心跳停搏者,应及时安放心脏起搏器。自主神经功能障碍常由交感和 (或 )副交感神经功能亢进或低下所引起。交感神经功能亢进可表现为血压一时性升高 ,或易于波动 ,发作性易怒 ,瞳孔散大 ,心动过速 ,发作性出汗及周围血管收缩。最常见的交感神经功能低下表现为体位性低血压。副交感神经功能亢进可表现为发作颜面潮红,心动过缓及心电图异常;低下可表现为心动过速,颈动脉窦反应迟钝以及括约肌功能障碍。 GBS

27、的自主神经功能障碍可由于脑干或其交感、副交感神经通路上的损害所致。由此所导致的高血压和心动过速,可为此类患者致死的危险因素之一,因此 ,应把自主神经功能障碍患者按临床危象处理 ,以降低其病死率。对高血压 ,可用 -肾上腺能阻断剂 ,将血压控制在正常范围。用抗胆碱药物 (如阿托品 )控制心动过缓、体位性低血压、或血压的突然下降。同时还应加强护理和进行心电监护。另外 ,尚要注意防治肺栓塞。总之 ,GBS 病因未明 ,国内外分别延用了 1990 年、1993 年的诊断标准 ,现尚没有特异性的治疗手段 ,静脉注射大剂量免疫球蛋白和采用雷公藤多甙治疗 GBS 研究取得有意义的结果。激素治疗虽然仍有争议,

28、但至今不失为早期可用的治疗方法,特别是对迁延型病例大剂量强的松龙冲击治疗 ,已取得良好的疗效。血浆交换 ,免疫球蛋白及其他免疫抑制剂 ,中药雷公藤多甙等治疗 ,均为可选用的治疗方法。当然 ,在临床治疗中对重症 GBS 伴呼吸肌麻痹患者 ,在 ICU 监护下采取综合治疗(包括抗感染、营养支持和护理等 ),仍然是抢救及降低病死率,的重要途径。吉兰 -巴雷综合征循证治疗进展目前吉兰 -巴雷综合征治疗方法很多 ,文献报道治疗效果不一致 ,循证医学的推广 ,为评价各种治疗措施提供了很好的方法学依据 ,借此 ,作者对吉兰 -巴雷综合征的循证治疗作一简要的综述。1 定义及流行病学吉兰 -巴雷综合征即急性炎症

29、性脱髓鞘性多发性神经病 ( ),是可能与感染有关和免疫机制参与的急性特发性多发性神经病。该病类型可分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 :占所有病例的85% 90%; 急性运动轴索型神经病:占 10%15%;急性运动感觉轴索型神经病 :较少见 ;综合征 :表现为眼外肌麻痹、 共济失调和腱反射消失 ,脑干脑炎是其特异性类型 ,表现为上运动神经元损害和意识障碍。各年龄组均可发病 ,15 35 岁和 50 75 岁多发呈双峰现象。 发病率相对较低 ,美国一项研究报告每年发病率,在 1 3/10 万 ,男性为 1.45/10 万,女性为 1.22/10 万,发病高峰年龄男性 6574 岁 ,女性 75

30、84 岁 1 。2 病因 /危险因素 /发病机理可发生于上呼吸道或胃肠道感染后,狂犬疫苗、 流感疫苗接种后 ,外科处理或外伤后 ,也可无明显诱因。主要是细胞免疫介导的周围神经脱髓鞘疾病。3 临床表现 /辅助检查多数患者病前1 4 周有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史 ,急性或亚急性起病,出现肢体对称性迟缓性瘫痪,腱反射减低或消失;感觉主诉不如运动症状明显,手套袜套样感觉缺失 ,30%患者有肌肉痛;少数患者出现脑神经麻痹,常见面神经瘫 ,其次为球麻痹;自主神经功能紊乱症状较明显。腰穿检查示脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常;肌电图神经传导速度检查可发现失神经或轴索变性的证据;神经活检可发现水肿、

31、节段性脱髓鞘和血管周围淋巴细胞性浸润。4 治疗4.1病因治疗血浆置换原理采用连续流动血细胞分离机,双静脉穿刺,将患者血浆从全血中分离并弃去,从中把血浆中的异常蛋白质(不利的抗体 ) 过滤掉 ,再把血球连同正常的血浆(新鲜冰冻血浆或白蛋白及林格氏液) 输回体内, 每次置换出血浆量在1300 2300不等。疗效与风险证据一项系统评价 2 纳入了 6 项随机对照试验 (共 649 名患者 ),以评价血浆置换与支持治疗的差异,结果显示血浆置换治疗组相对于支持治疗组 (对照组 )恢复行走的时间较短 (31对 44 , <0.01),运动功能开始恢复的时间缩短 (6对 10 , <0.001)

32、; 发病 4 周后功能改善 1 级以上患者治疗组为 176/294,对照组为 110/312,无辅助下恢复行走的患者治疗组为 35/172,对照组为 21/177; 治疗过程中需给予人工通气的患者治疗组为44/308,对照组85/315,且治疗组通气持续时间缩短,加权均差 ;发病后一年肌力恢复的患者治疗组为 135/199, 对照组为112/205( 1.24,95% 1.07,1.45);一年后病死率治疗组为15/321,对照组为18/328(0.85,95% 0.42,1.45), 且治疗组后遗症发生率降低( 0.65,95% 0.44,0.96),并发感染( 0.91,95% 0.73,

33、1.13) 和心律失常( 0.75,95% 0.56,1.00) 发生率也相对较低。通过亚组分析还观察到发病7内进行血浆置换效果最好 ,发病 30内应用该疗法仍能取得较好疗效,置换液用白蛋白优于新鲜血浆,连续流动的置换机优于间断流动的置换机。对不足12 岁的儿童患者的疗效还不确定,置换次数多少对患者有利也不确定。推荐意见基于临床研究的证据( 级证据 :高质量的随机对照研究;级 :前瞻性对照研究,或随机、分配隐藏、盲法评定不充分 ,存在失访、结果测量偏倚的随机对照研究 ; 级 :疾病自然发展过程的观察研究 ; :非对照试验 ,病例报告,专家意见 )血浆置换治疗优于支持治疗 ,对发病 4 周内不能

34、行走的病人级 (确定有效、无效或有害的治疗方法 )推荐 ( 级证据 ),发病 2 周内能够走动的病人级 ( 很可能有效、无效或有害的治疗方法 )推荐 (级证据 ),对于 12 岁以下儿童患者的治疗价值需进一步研究 3 。4.1.2静脉滴注免疫球蛋白 (IVIG)4.1.2.1疗效与风险证据一项系统评价 4 纳入了 6个随机对照试验 ,以比较静脉滴注免疫球蛋白与血浆置换的疗效,并对其中 5 个试验中 536 名患者的资料进行分析,结果显示免疫球蛋白组(273 例 ) 瘫痪程度的改善与血浆置换组(263 例 )相比差异无显著性 ( -0.02,95% -0.25,0.20), 其他指标 (无辅助下

35、行走时间、病后 1 年无辅助下行走能力、治疗后症状复发率、 病死率、不良反应发生率 )二者相比差异亦无显著性。 一项试验纳入 249 例患者 ,以比较静脉滴注免疫球蛋白联合血浆置换与单用血浆置换治疗的疗效 ,治疗 4 周后瘫痪改善程度、由瘫痪恢复至无辅助下行走所持续的时间、1 年后病死率、 残疾率等指标二者相比差异均无显著性。一项试验观察治疗后给予免疫吸附法与单用免疫吸附法的疗效比较 ,结果显示前者残疾程度改善明显 (1.10,95% 0.36,1.84)。一项试验观察与单用免疫吸附法的疗效比较,治疗4 周后瘫痪程度改善一级以上的患者例数二者相比差异无显著性( 1.60,95% 0.91,2.

36、82)。一项试验 (39 例 )比较大剂量 (0.4 / ,连续治疗 6 )与小剂量 (0.4 /,连续治疗3 )免疫球蛋白治疗的疗效,结果显示似乎大剂量组疗效优于小剂量组。另一项试验(51例 )的两个观察组均给予标准总剂量的(2.0 / ),仅应用时间长短不同 (一组给予IVIG 每日 1.0 / ,共 2 ;另一组给予 IVIG 每日 0.4 / ,共 5),二者疗效差异无显著性。三项研究 (共有75 名儿童 )与支持治疗相比,提示免疫球蛋白可加速病情恢复5 。推荐意见神经症状出现后2 周内需辅助行走的病人应用免疫球蛋白级推荐(级证据 ),4 周内病人级推荐(级证据 )。和治疗是等效的,不

37、主张治疗后再用 (级推荐 ,级证据 ), 对严重的儿童患者可选择应用或 (级推荐 ,级证据 )3 。一项系统评价 6 没有纳入合适的已完成的随机对照试验或将要进行的随机对照试验 ,尚不能对免疫调节治疗综合征的疗效作出评价。皮质激素疗效与风险证据 一项系统评价 7 纳入 6 个随机对照试验 (587 名患者 ),结果显示治疗 4 周后 ,皮质激素治疗组与对照组在残疾程度改善上无差别(0.36,95% -0.16,0.88); 口服激素组与对照组相比 (4 个试验 120 名患者 ), 前者不如对照组改善明显 ( 0.82,95% 0.17,1.47)。两项试验 (467 名患者 )观察静脉应用甲

38、基强的松龙与对照组的疗效 ,甲基强的松龙组残疾程度有改善的趋势,但差异无显著性 ( -0.17,95% -0.39,0.06), 在恢复独立行走所需时间、中止人工通气时间、死亡例数、半年及一年后伤残改善程度、复发等方面激素治疗组与对照组比较差异均无显著性,而激素组不良反应(消化性溃疡和出血、继发感染、糖尿病、高血压等 )的发生率较高。一项临床试验 (233 例)8 观察治疗 5后再给予甲基强的松龙 (500 / ) 治疗 5,4周后残疾程度改善 1 级以上的比率提高 (68%比 56%),但差异无显著性 ,8 周后独立行走的比例、发病后6 12 月残疾评分差异亦无显著性。推荐意见 鉴于临床试验

39、证据 ,不主张应用皮质激素治疗 (级推荐 ,、级证据 )3 。4.2对症支持治疗和预防并发症金刚烷胺 (级证据 )一项包含 80 名患者的临床随机对照试验 9, 观察金刚烷胺与安慰剂疗效,在无力、焦虑、抑郁、残疾和生活质量等方面的改善上无显著性差异。重症病例应给予心电监护 ;调整血压 ;预防深静脉血栓形成 ;预防感染 ; 预防褥疮 ;保持大小便通畅 ;止痛及抗焦虑药物应用 ;肢体康复训练等。4.3外科治疗对气管支气管不能有效通气或需要延长机械通气时间的患者可考虑选择性气管切开术。4.4辅助呼吸呼吸肌麻痹是的主要危险,当患者出现气短,肺活量降至1以下 ,或动脉氧分压低于70时可行辅助呼吸 ,先行

40、气管插管 ,1以上不好转应气管切开并插管 ,接呼吸器。5 小结发病 2 周至 4 周的患者可应用、治疗 ,和治疗是等效的 ,不主张后连续应用 ,也不主张应用皮质激素治疗 ,对严重的儿童患者可选择性给予或 ,没有充分证据支持免疫吸附法用于临床治疗。吉兰 -巴雷综合征的研究进展吉兰 -巴雷综合征主要损害多数 脊神经根 和周围神经 ，也常累及脑神经，病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重可出现继发性轴突变性。 临床上呈急性或亚急性起病， 腱反射消失、四肢瘫痪、 蛋白细胞分离为其主要特征。 GBS 无明显的季节性，以青壮年和儿童多见，病情进展迅速，大多数

41、患者可恢复。现主要针对GBS 的病理生理、诊断和治疗进行简要综述。1 GBS 的流行病学人口对照研究中， GBS 在欧洲的发病率是 1.2/10 万1.9/10万，在全世界是 0.6/10 万 4/10 万。非典型代表 (Fisher 综合征) 的发病率更低， 只有 0.1/10 万，男女比例为 1.5:1 发病率随着年龄的增长而增加， 30 岁以下的发病率是 1/10 万 75 岁以上人群的发病率是 4/10 万。在中国，成年人的发病率为 0.66/10 万。即使经过积极治疗，仍有高达20%的患者有严重残疾， 5%的患者死亡。2 GBS 的诱发因素GBS 的诱因主要是呼吸道感染和( 或)胃肠

42、道感染，常见的感染源有人类疱疹病毒病毒、肺炎支原体、空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒，其中最常见的为空肠弯曲菌。等的系统评价统计， 30%的感染由空肠弯曲菌引起，10%由巨细胞病毒引起。最新报道中由空肠弯曲菌引起的GBS 的发病率为，巨细胞病毒引起的为。中国的北方 GBS 患者中空肠弯曲菌感染引起的占，在西方只占。前驱感染的类型在某种程度上决定GBS 的亚型 :空肠弯曲菌感染很有可能发展为 轴索型 ; M6病毒的感染很有可能发展为轻型 ; 巨细胞病毒感染很可能延迟早期恢复，并可能导致脑神经、呼吸肌、严重的感觉损伤。曾有报道显示，疫苗接种后可引起 6Z ，但随后的研究中发现GBS与疫苗接种的相关风险性不

43、大 -,$。Q15等、 #曾报道GBS 可继发于外伤或头部肿瘤，但是这两者关系尚未明确。3 GBS 的病理生理GBS 为继发感染的免疫介导疾病，其发展过程与细胞和体液免疫密切相关。大多数患者起病前数周内曾有感染诱因，分布在周围神经的神经节苷脂，如单唾液酸四己糖神经节苷脂 和双唾液酸神经节苷酯可以用来鉴别感染原，它们可以诱发产生抗体破坏神经组织并产生症状。大多数抗原是通过黏膜或上皮细胞进入体内导致6Z 。固有的免疫应答通过不成熟的抗原呈递细胞导致了病原体的摄取进入，然后迁移到淋巴结内成熟的、已分化的抗原呈递细胞，进而呈递到主要组织相容性复合体 .类分子的多肽上，激活9P亚群 H淋巴细胞，从而可在

44、感染原中识别出抗原; 6淋巴细胞也能被新的已经激活的辅助性H 细胞型所激活。这就产生了细胞介导的体液免疫 2 的 GBS 患者与细菌和病毒的前驱感染有关。在空肠弯曲菌感染的病例中，抗体的产生导致了补体成分的激活和细菌吞噬作用的发生。在少数病例中，由空肠弯曲菌产生的抗体也会与神经组织的神经节苷脂黏附在一起，促使补体激活和吞噬细胞的破坏，导致周围神经组织的破坏，从而使得髓鞘的脱失和轴索的损害。分子模拟学说是最常见及公认的自身免疫性疾病的发病机制，它指的是病原体和宿主具有同源性，即具有相同的氨基酸序列或者宿主6淋巴细胞受体和 H 淋巴细胞受体，能识别非同源性的多肽类，进而能共享相同的抗原，发生交叉反

45、应，从而引发了抗体的产生和 H 细胞免疫反应。空肠弯曲菌菌株的研究支持分子模拟学说。空肠弯曲菌感染后携带着与 T 、 或 P、 < 相似的脂低聚糖，从而诱发了抗T 、或抗 P、 < 抗体产生，这些抗体与表达在肢体运动神经上的 T 、 或 P、 < 黏附在一起，发生免疫反应，神经遭到损伤，从而导致了运动轴索型的6Z 。4 GBS 的诊断和鉴别诊断乏力是 GBS 患者的首发症状，主要特点是双侧对称性、进行性肢体乏力，肢体乏力会在至达到高峰。 GBS 的患者还可以出现麻木、肢体疼痛等其他症状，典型的体征是腱反射减弱或者消失。的患者的腱反射可以是正常或者是亢进的，因此当患者的腱反射正

46、常或者亢进时，其余特征都支持，但也不应该排除GBS 的诊断。若末梢出现感觉异常则更支持GBS 的诊断，但仍需排除多发性神经炎、重症肌无力、电解质紊乱、肉毒中毒、急性肌病等疾病。低钾血症与GBS 的一些特征相似，但在鉴别诊断上常常被忽略。如果瘫痪发展很迅速且尿便障碍很明显，应该做脊髓磁共振成像检查以排除脊髓病变。神经传导速度可帮助确定 GBS 是否存在，以及其类型和严重程度，但是它对于目前的 6A1ED=05 诊断标准并不是必须的，因为该标准在贫困环境下使用发展而来的。一旦急性周围神经病诊断明确，大多数患者诊断 GBS 的可能性就很大。临床医师还应该考虑其他可能的原因，如血管炎、脚气病、卟啉病、中毒性神经病、莱姆病、白喉等。腰穿检查是诊断为GBS 时的必须检查项目，同时也可用于排除感染性疾病( 如莱姆病 ) 以及其他恶性疾病等。虽然蛋白细胞分离是GBS 的典型特征，但是这与腰穿距离发病时间、是否伴有其他感染有关，发病的第、 周，蛋白细胞分离出现率%(#S，而在发病的第 周出现率为&(S、 (。而伴有免疫缺陷病毒感染的GBS 患者细胞数会增多。GBS 一般都是单相病程，典型的病例不会复发，