中英人寿网络投保d21f48af e870867c833132293e3b726d

1、中 英 人 寿 保 险人身保险投保书基本资料（为确保您的利益，请如实详细填写以下内容）投保人被保险人（如被保险人为投保人本人，可免填此栏）满期保险金受益人身故保险金受益人（若未指定受益人，则身故保险金作为被保险人的遗产，我司处理有关理赔时，将会要求索赔人提供法定继承人的文件。）*UW631*1姓名：法定：男 女出生日期：年 月日与被保险人关系：受益比例：%受益顺序：证件类型：其它证件号码：男 女出生日期：年 月日与被保险人关系：受益比例：%受益顺序：证件类型：其它证件号码身故保险金受益人为多人时，请在特别说明栏注明姓名、出生日期、证件号码、与被保险人关系、受益比例、受益顺序。被保险人 受益比例

2、%受益顺序； 投保人受益比例%受益顺序。（若您还指定其他人作为满期保险金受益人，请继续填写以下栏位）姓 名：男 女出生日期年月日与被保险人关系：受益比例：%受益顺序：证件类型：其它证件号码生存保险金受益人请参照条款的约定。姓名：韩亮 男 女出生日期：1983年01 月09 日：31周岁国籍：CHN 中国证件类型：其它 证件号码有效期至：9999年12月 31 日状况：已婚 未婚 离婚 丧偶职业： 内勤：工作内容：管理工作/学校名称：职业代码：A101类别： 1现住址：（如与投保人相同则无需填写）：050000电子邮箱：1062033317 .com移动家庭：区号：号码：区号：号码：姓名：韩亮男

3、 女出生日期：1983 年01 月09 日：31 周岁国籍：CHN 中国证件类型：其它 证件号码：有效期至：9999年12 月 31 日状况：已婚 未婚 离婚 丧偶职业： 内勤：工作内容：管理工作/学校名称：职业代码：A101类别：1邮寄地址：福建省福州市台江区栖凤小区6号楼301家庭：区号：号码：移动：050000：区号 ：号码：分机号与被保险人关系：本人现住址：同邮寄地址其它：050000电子邮箱：1062033317 .com（若填写电子邮箱，表示您同意开通接收电子信函服务，包括保费通知、理赔结果通知等。）服务包括：月缴件缴费提示、转帐不提醒、理赔结果通知等。是否接受服务：是 否，如未选

4、择，则视作选择“是”。保 险 合 同 编 号（公 司 填 写）投保内容自动转账2投保人用途：付款与领款省市工商（网点全称）号账户号码：6222 0202 0003 5067 567被保险人用途：付款与领款名称：省市工商（号账户号码：6222 0202 0003 5067 5671、本人 中英人寿保险 （以下简称“贵公司”）与 （以下简称“ ”），按保险合同约定的保险费交付时间和保险费金额，从上述账户以转账方式自动扣划预缴的初算保险费和各期应缴保险费，如本人在贵公司 两份或两份以上保险合同并均从该账户自动扣划应缴保险费的，本人同意依照贵公司规定的顺序进行。如该账户终止或余额不足以缴纳保险费，由此

5、所致的保险契约自此不产生效力或保险合同中止或终止的任何责任将由本人承担。本人清楚，如本人终止保险费自动转账付款 或变更付款账户， 应提前 30 天向贵公司递交 申请。2、本人 贵公司与 将保险合同约定或法律规定应支付给本人的款项均以转账方式划入上述账户，如该账户取消或转账不 ，贵公司 通过其他方式支付相应款项。本人清楚，如本人终止自动转账领款 或变更自动转账领款账户，应提前 15 天向公司递交申请。请贵公司以本人最后一次提供的领款 帐号为准，本人与贵公司签定的所有保险合同中应支付给本人的款项将统一划入该账户， 当贵公司将相关款项划到该账户后，即视作本人已领取相应款项，由此产生的任何后果和责任均

6、由本人承担。3、如自动转账领款账户的账户持有人为投保人，领款项目包括红利、保单退费及领取个人账户价值；如自动转账领款账户的账户持有人为被保险人，领款项目包括生存保险金及医疗理赔金。主合同险种名称缴费期间保险期间保险金额/份数保险费中英人寿康佑一生长期疾病保险20年终身500,000元15,530元附加合同保险费合计（大写）：零 佰 零拾 壹 万 伍 仟 伍 佰 叁 拾 零 元 零 角 零 分￥（小写）： 15,530.00元额外投资保费（大写）：佰拾万仟佰拾元角分￥（小写）：元首次付款总金额 ：￥（小写）：15,530.00元一年期险种是否自动申请续保（如未选择，则视作选择“是”）：是 否缴费

7、方式：趸缴 年缴 半年缴 季缴 月缴（选择“月缴”首期需缴纳两的保险费）保费缴付：自动转账（请填写“自动转账”）保险费逾期未付：参照条款，以“自动垫缴保费”方式办理。生存金领取频率： 年领 月领（如未选择，则视为年领）投连险填写投资账户名称投资账户分配比例(包括本次额外投资保险费进入投资账户的分配比例）生存金领取方式：直接领取 累积生息%年金领取方式：分年领取 年领 月领（除非合同另有约定，如未选择，则视为年领）年金首次领取日：周岁后的首个保单日%分红险填写红利领取方式：累积生息抵缴保险费现金给付缴清增额（注：“累积生息”在我们部分中的表述为“储存生息”，如果没有勾选，则以“累积生息”方式办理

8、。）%投资开始时间合同签发后进行投资犹豫期满后进行投资健 康告知3询问事项（如投保险种的条款涉及投保人保费豁免的、投保人栏必须填写、请在相关）被保险人投保人1.被保险人：身高176（厘米） 体重70（公斤）; 投保人：身高（厘米） 体重（公斤）;过去 2 年内体重增减是否超过 5 公斤？：是 否是 否2.近 6是否接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用？是 否是 否3.a.是否吸烟？若“是”，已吸烟年、支/天；是 否是 否b.是否饮酒？若“是”，已饮酒年、种类、数量（两/周）；是 否是 否c.是否曾接到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告？是 否是 否4.身体残障状况：a.是否有：四肢、

9、五官、手指、足趾缺损或活动、痴呆、智力低下、视力、听力或中枢神经系统？是 否是 否b.是否有：脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾畸形，跛行、脊髓灰质炎后遗症或其它缺陷？是 否是 否5.是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗:a.心 系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音、高血压病（收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg）、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心脏瓣膜病变、心肌肥厚、 畸形、主动脉 瘤、静脉曲张、动脉硬化或其它心系统疾病？是 否是 否b.神经系统及精神异常：头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕、脑、脑梗塞、暂时性

10、脑缺血、脑动脉统或精神疾病？是 否是 否c.呼吸系统：、持续咳嗽、气急、不能平卧、支炎、哮喘、肺脓肿、肺气肿、支扩张、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、肺源性心脏病或其它呼吸系统疾病？是 否是 否d.消化系统：呕血、便血、腹痛、肝区疼痛、肝炎、肝炎携带、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝内、胆石病、胆囊炎、肝脾肿大、化脓性胆管炎、消化道溃疡/穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、疾病或其它消化系统疾病？是 否是 否e.泌尿生殖系统：血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、泌尿系、疾病、疾病或其它泌尿生殖系统疾病？是 否是 否f.骨骼、肌肉及结缔组织：关节红肿、关节

11、酸痛、关节炎、骨质疏松、肌肉萎缩、胸/颈/腰椎骨疾病、红斑狼疮、风湿病、类风湿病、胶原症或其它骨骼、肌肉或结缔组织疾病？是 否是 否g.血液和造血系统：不明皮下点、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、骨髓疾病、被建议不宜献血或其它造血或血液系统疾病？是 否是 否h.内及代谢系统：、痛风、肢端肥大症、高尿酸血症、高脂血症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退，或其它内或代谢系统疾病？是 否是 否i.眼、耳、鼻、喉或口腔：视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、白内障、视神经病变、明显下降、中耳炎、鼻息肉、不明的声嘶、鼻或其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病？是 否是

12、否j.是 否是 否k.任何持续发热、或成瘾？是 否是 否l.以上未述的其它疾病及症候?是 否是 否6.过去五年是否曾 a.做过 X 光、CT 检查、心电图、组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查？是 否是 否b.接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、治疗、手术治疗、中医中药治疗？是 否是 否7.a.您或您的配偶是否正接受或曾经接受(AIDS)有关的检查或治疗？是 否是 否b.目前是否正出现或曾经出现持续一周以上下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡？是 否是 否8.a.您的父母、兄弟姐妹是否患有高血压、心脏病、中风、甲状腺疾病、肾脏疾病、或其它遗传性疾病？是 否是 否b.您

13、的直系亲属中是否有早于 65 岁的?若“是”请说明的。是 否是 否财务及其它告知投保人与被保险人事项41、本投保书、与投保书有关的各份问卷及文件、对体检医生和中英人寿保险（以下简称贵公司）的各项与陈述确实无误。若不属实，贵公司解除保险合同。本人明白上述各项陈述及与之有关的资料是贵公司评估风险与决定是否承保所不可缺少的依据。 2、本人同意贵公司查阅投保人/被保险人的相关医疗及资料，投保人/被保险人的相关医疗机构，提供投保人/被保险人就诊的相关予贵公司及相关再保险公司。3、本人贵公司及相关个人或组织因业务需要对投保人/被保险人的个人资料进行收集、传递、数据处理和统计、提供有关售后服务及其他金融和服

14、务事宜。4、贵公司及人已就本人投保的保险内容进行详细说明，本人已经认真阅读并理解了投保须知、说明书、红利分配说明、保险合同退保金额、保险条款（包括保险责责条款与合同撤销权）的各项内容。对于保险合同中的责除条款、免赔额、免、比例赔付或者给付条款等免除或减轻保险公司责任的条款,贵公司及人已对本人进行过特别提示和明确说明。5、（投保“万能型寿险”的客户）本人已经认真阅读并理解了万能寿险 ，本人了解万能险的保险保障、保险费分配、个人账户的管理和结算方法等事项，明白个人账户价值直接受市场表现影响，并知晓保险责任及合同双方的权利义务以保险合同所载为准 。本人了解期缴万能险需持续缴费，如果没有按期缴纳保险费

15、，可能导致合同效力中止。在合同效力中止期间，贵公司不承担保险责任。6、（投保“投资连结保险”的客户）本人已认真阅读并理解了投资连结保险 说明书，本人了解投资连结保险的保险保障、保险费分配，个人账户、投资账户的管理和价值评估方法等，明白投资连结保险 的投资回报具有不确定性，投资风险由投保人承担，并知晓保险责任及合同双方的权利义务以保险合同所载为准。7、本人已经知晓贵公司的保险 的 权限仅限于解释投保 、说明填写投保书的注意事项、接受及转送有关保险文件和合同，并明白贵公司的保险 人无权决定此项投保申请或以后理赔申请是否被接受。8、本人知晓，根据相关监管规定，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保

16、险人 给付的保险金额总和、被保险人 时各保险公司实际给付的保险金总和均不能超过 10 万元。贵公司本次能接受的最大身故保险金额=10 万元-其他人身保险合同（含在贵公司及其他保险公司已经生效的及正在申请的保险合同）约定的身故保险金额总和。9、本人已知晓销售 不得收取现金和不得代领保险金。10、对于投保新型 （投资连结保险、万能保险、分红保险以及中国 认定的其他 ）的客户，为维护您的权益，根据中国保监会相关规定，请确认并抄录以下内容“本人已阅读保险条款、 说明书和投保提示书，了解本 的特点和保单利益的不确定性”。投保人签名： 韩亮被保险人/监护人签名：韩亮签署地：北京签署日期：2014 年08

17、月27 日人签名： broker人代码：broker营业处名称/经代公司名称：明亚保险经纪营业处代码/经代公司代码：10000888询问事项被保险人投保人1.每年固定收入约：20万元万元2.您是否拥有公费医疗或医疗保险？（如此项勾选为“是”，无须在特别说明栏详细说明）是 否是 否3.您是否已或正在申请人身险保险合同或医疗保险合同？若是，请说明承保的公司、险种名称及保险金额。若被保险人为未成年人，请告知在其他保险公司及我司投保的人身保险合同（含已经生效的及正在申请的，本次于我司申请的除外）所约定的被保险人时给付的保险金额总和是万。是 否是 否4.您的投保申请是否曾被本公司或其它保险公司拒保、延期

18、、加费或作修改？是 否是 否5.您是否曾向或正准备向本公司或其它保险公司提出索赔申请？是 否是 否6.您是否有参加飞行、潜水、登山、或其它性运动的嗜好？是 否是 否7.您在过去 5 年中，是否在国外逗留超过 3或正准备往国外？若是，请说明日期、逗留地、时间和目的。是 否是 否特别说明栏：在上述健康告知、财务及其它告知事项任何为“是”或者受益人为多人时，请说明并提供相应的证明资料：询问事项（如投保险种的条款涉及投保人保费豁免的、投保人栏必须填写、请在相关）被保险人投保人9.投保人、被保险人若为女性（14 周岁），请填写（否则，请到下一条）：a.目前是否怀孕？若“是”，怀孕周？是 否是 否b.目前

19、是否有或淋巴结肿大、肿块、疼痛、血性溢乳等感觉或异常发现？是 否是 否c.目前是否有不规则、异常、下腹痛等不适感觉或异常发现？是 否是 否d.过去是否患、输卵管等疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院手术？是 否是 否e.您怀孕或生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压等。f.是否有过不孕病史，近半年是否出现周期、经期或经量的改变，是否患有不调？是 否是 否是 否是 否10.被保险人若为少儿（3 周岁以下），请填写：a.出生时的体重公斤；是否难产、窒息或早产？是 否是 否b.是否有体重不达标，是否有发育不良？是否患有任何先天性疾病，遗传性疾病或畸型？是 否是 否人报告书*UW812*51.本合同是经由以下何种方式签订陌生拜访原已相识，认识时间：亲属，关系是：朋友/保户介绍投保人/被保险人主动要求其它：2.在招揽本保件时，我亲晤投保人及被保险人，核对其明文件并亲视投保人及被保险人于投保书上签名。 是否3.投保目的保障家庭收入养老保障保证教育费用医疗保障其它，