三级医师查房记录复习课程

1、三级医师查房记录（三）三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其 是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察” 之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等 词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医 师签名确认。1. 住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房 及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。2. 主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录 内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与 鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

2、 病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治 医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师 代查房。（2）常规查房记录对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护 病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的 病例，应每周记录2-3次。（3）对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。（4）病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。（5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师 职称以上者的查房记录，执行三级医师

3、查房制度。例：2010-7-20 19 : 15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王XX主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病 史及体征。2.明确入院诊断。3.陈述诊断依据及鉴别诊断。4.提出诊疗计划和 具体医嘱。5.须特殊观察内容及注意事项。查房主治医师签名/住院医师签名3. 副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每 周至少查房一次。首次查房记录要求危重患 者48小时内、一般患者72小时内完成。（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主 任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录

4、。根 据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外， 要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例：2010-7-21，9: 00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李XX副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4. 陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及 注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协

5、助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当 前国内外医学发展的新水平。查房上级医师签名/住院医师签名4. 对科主任查房记录的要求（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月 者，每月至少1次。（2）应有教学意识查房内容。（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。（4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。（5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。（6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。（7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。例：2010-7-23，10： 00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）田XX科主任（主治医师、畐寸主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充 并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 须特殊观察内容及注