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互联网上网服务营业场所变更呈批表编码场所名称营业地址场所名称（变更后）营业地址（变更后）法定代表人身份证号码联系电话法人代码法定代表人（变更后）身份证号码联系电话法人代码网络情况接 入网 络电信运营商IP地址范 围上网方式变更后变更后变更后机 器规 模服务器数 量终端数营业面积变更后变更后变更后变更后人员情况姓 名身份证号码联系电话专、兼职培训状况负责人安 全管理员技 术人 员经营人员数量其中专职人员: 人，兼职人员: 人，信息安全员 人技术服务委托单位名 称联系电话地 址安全措施及管理制度管理软件名称（以下由公安机关填写）公安消防机构审批意见：审核人签字： 年月日（签章）县级公安机关初审意见：审核人签字： 年月日（签章）地市级公安机关审批意见：审核人签字： 年月日（签章）备注公安局公信安审字（）号年月日

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