输血评估评价表

1、手术科室输血评估表科室：性别：口男口女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有口无不良反应史：有口无失血量：ml输血时间：术前口中口后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 口溶血 口造血障碍病史摘要血液检驯时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞血小板合理输血理由:合理输血理由:1、HbX 70g/L口2、Hb在70-100g/L ,根据病情决定口3、严重创伤合并感染，Hct可达 口不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞口2、Hb> 100 g

2、/L.口3、失血量v 20嫡身血容量口9 ,_,1、Pltv50X10/L 口2、术中出现不可控制性渗血口不合理输血理由：9 ,_,1、Plt >100X10/L 口_9八2、Plt 在（50-100） X 10/L ,无出血口一 .一 .11、3、量不足（一次性输注vx 10 ）口新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、PT或APTT>F常倍，创面弥慢性渗血口2、输血量）自身血容量口3、凝血功能障碍 口4、紧急对抗华法林抗凝血作用口不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征口2、用于扩容 口3、治疗低蛋白血症口4、与红细胞搭配输注口5、用于补充营养 口6、用于提高免疫力口7、促进刀口愈合 口全

3、血合理输血理由：1、低血容量性休克 口2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% 口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口8、FFP量不足(v 10-15ml/kg ) 口备注：在所有选项的口打，未选项的口中不做任何符号。医师签名年 月 日非手术科室输血评估表科室：性别：口男口女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有口无不良反应史：有口无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：口失血 口溶血 口造血障碍病史摘要血液检驯时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数量时间血

4、液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hb< 60g/L 或 Hctv2、若后严重感染，Hct可达 口血小板合理输血理由：§1、Plt V ( 10-50 ) x 109/L ,伴有 出血 口2、Plt V5X109/L ,应立即输 Plt不合理输血理由：9 一一人一一一1、Plt >50X10/L 时输 Plt 不合理输血理由：4、Hb> 60g/L或Hct> ,无缺氧症状口2、Plt V5X109/L ,未立即输 Plt 3、量不足(一次性输注vx 1011)新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶出缺乏并伴有出血表

5、现口不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征口2、用于扩容口3、治疗低蛋白血症 口4、与红细胞搭配输注 口5、用于补充营养 口6、用于提高免疫力 口7、FFP量不足(v 10-15Ml/kg ) 全血合理输血理由：1、急性出血引起Hb< 70g/L或 Hctv 2、出现失血性休克 口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口备注：在所有选项的口打，未选项的口中不做任何符号。医师签名年 月 日临床输血评价表临床诊断输血不良反有口无应输血不良反应口发热口畏寒口寒战口过敏性皮疹口尊麻疹过敏性休克口溶血性贫血口其它输血不良反应处置记录输血后检验指标Hlb:g/L HCT : WBC: X109/L RBC: X1012/LPLT: x 109/L PT : sec APII: sec其它：输血疗效评价合理性评价1 .输血指征：符合口不符合2 .成分血选择：口合理口不合理3 .剂量：口准确口过量口不足安全性评价1 .是否符合临床输血技术规范：符合口不符合2 .临床输血过程有无差错：有口无3 .临床输血过程有无不良反应：口有口无4 .出现输血不良反应是否及时有效处理：是口否5 .输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：口是否后效性评价1 .是否达到输血效