心血管药物合理用药课件

1、心血管药物合理用药第三章第三章心血管系统药物的心血管系统药物的合理应用合理应用心血管药物合理用药 全世界心血管病死亡在全世界心血管病死亡在19901990年年占总病死率占总病死率29%29%，预计到，预计到20202020年将年将增至增至36%36%，居首位。我国每年因心，居首位。我国每年因心脑血管疾病死亡的人数约有脑血管疾病死亡的人数约有260260万，万，平均每小时死亡约平均每小时死亡约300300人，成为威人，成为威胁人类生命的胁人类生命的“第一杀手第一杀手”。如。如何合理应用药物有效防治心脑血何合理应用药物有效防治心脑血管疾病特别重要。管疾病特别重要。心血管药物合理用药一、心血管系统药

2、物的分类及其应用一、心血管系统药物的分类及其应用分类分类1 1强心药强心药2 2抗心律失常药抗心律失常药3 3硝酸酯类硝酸酯类4 4ACEIACEI5 5受体阻断药受体阻断药6 6钙拮抗药钙拮抗药7 7受体阻断药受体阻断药8 8钾通道开放钾通道开放9 9直接扩张血管药直接扩张血管药1010交感神经抑制药交感神经抑制药+ + + +心功能不全心功能不全+ + +心律失常心律失常+ +休克休克+ +高血压高血压 + + +心绞痛心绞痛+ + +心血管药物合理用药二、常用心血管药物的不良反应二、常用心血管药物的不良反应强心药强心药硝酸酯类硝酸酯类呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪哌唑嗪哌唑嗪普萘洛尔普萘洛

3、尔维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平卡托普利卡托普利扩血管药扩血管药药物药物+ +胃肠道胃肠道 心脏心脏 血压血压 水钠潴留水钠潴留 血钾血钾 其它不良反应其它不良反应 黄视、绿视黄视、绿视 + + 搏动性头痛、潮红、耐受性搏动性头痛、潮红、耐受性电解质紊乱、尿酸电解质紊乱、尿酸耳毒性耳毒性 尿酸、血钙、血糖、血脂、尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均肾素、血尿素氮均，过敏，过敏+ + + + 首剂现象首剂现象+ + 反跳现象、血管痉挛、诱反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂发哮喘、血脂+ + + + + + + + 头痛、眩晕、潮红头痛、眩晕、潮红+ + + + 咳嗽、肾功能减退、过敏咳嗽、

4、肾功能减退、过敏+ + +交感兴奋、头痛、眩晕、潮红交感兴奋、头痛、眩晕、潮红心血管药物合理用药第一节第一节抗心律失常药的抗心律失常药的合理应用合理应用 心血管药物合理用药心血管药物合理用药心律失常分类心律失常分类缓慢型缓慢型: : 阿托品、阿托品、 异丙肾上腺素异丙肾上腺素过速型：过速型：心血管药物合理用药心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础心心律律失失常常自律性自律性传导性传导性兴奋性兴奋性异常异常膜电位膜电位和动作和动作电位异电位异常常离子通道离子通道心血管药物合理用药90mv60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPAPD正常心肌电生理正常心肌电生理心血管药物合理用药90mv6

5、0mv480mv膜电位膜电位减小减小正常正常阈电位阈电位4 4相除极相除极心血管药物合理用药抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 I I 类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药 类类 肾上腺素受肾上腺素受体阻断药体阻断药 类延长类延长APDAPD药药 类钙拮抗药类钙拮抗药 普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米心血管药物合理用药I AI A类类 中度阻滞钠通道，抑制中度阻滞钠通道，抑制NaNa+ +内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 BB类类 轻度阻滞钠通道，抑轻度阻滞钠通道，抑Na+Na+内内流流, ,促促K+K+外流外流 利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠 I I类钠通道阻滞

6、药类钠通道阻滞药CC类类 重度降低重度降低0 0相上升最大速率相上升最大速率, , 减慢传导减慢传导, , ERP及及APD改变不明显改变不明显, ,普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼心血管药物合理用药二、抗心律失常药药理作用二、抗心律失常药药理作用1. 1. 自律性自律性 异位起搏点异位起搏点 窦房结窦房结2. 2. 有效不应期有效不应期 3. 3. 改变传导速度改变传导速度 减慢传导减慢传导 使单阻使单阻 双阻，消除双阻，消除折返折返 加快传导加快传导 消除单向阻滞消除单向阻滞, ,中断中断折返。折返。心血管药物合理用药抗心律失常药对抗心律失常药对心肌心肌电生理特性的影响电生理特性的影响代表

7、药代表药 自律性自律性 传导速度传导速度 ERP作用部位作用部位奎尼丁奎尼丁利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米心房心室肌心房心室肌浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维心室肌浦氏纤维心室肌同奎尼丁同奎尼丁窦房结窦房结 房室结房室结同奎尼丁同奎尼丁同普萘洛尔同普萘洛尔心血管药物合理用药抗快速性心律失常药的选择应用抗快速性心律失常药的选择应用奎尼奎尼丁丁维拉维拉帕米帕米利多利多卡因卡因普萘普萘洛尔洛尔普罗普罗帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮窦速窦速房早房早室上速室上速房扑房扑房颤房颤室早室早室速室速强心苷中毒强心苷中毒+ + + + + + + + + + + + + + + +

8、+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +心血管药物合理用药三、心律失常的合理用药三、心律失常的合理用药1 1 窦性心动过速窦性心动过速 除去病因，除去病因，受体阻滞剂，有心衰受体阻滞剂，有心衰者可用地高辛者可用地高辛2 2室上性心动过速室上性心动过速 兴奋迷走神经的方法兴奋迷走神经的方法 用新斯的用新斯的明或升压药明或升压药 药物药物 首选首选 维拉帕米、强心苷、新斯维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。的明、普萘洛尔。 次选次选 乙胺碘呋酮、奎尼丁乙胺碘呋酮、奎尼

9、丁心血管药物合理用药3.3.室性心动过速室性心动过速首选首选 利多卡因、苯妥英钠、胺利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定卡因、安搏律定 次选次选 普萘洛尔、心可定、缓脉普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺心血管药物合理用药四、抗心律失常药临床应用原四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项则和注意事项1.1.消除病因和诱发因素消除病因和诱发因素 如电解质紊乱如电解质紊乱( (如低血钾如低血钾) )、心、心肌缺血缺氧、药物肌缺血缺氧、药物( (如强心苷、茶如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等碱类、抗组胺

10、药、红霉素等) )、疾、疾病病( (如甲亢如甲亢) )等等。心血管药物合理用药2.2.严格掌握适应症严格掌握适应症 明确目的，精心选药明确目的，精心选药 3.3.个体化治疗个体化治疗4.4.控制发作控制发作5.5.预防再发或控制心室率预防再发或控制心室率6.6.慎重联合用药慎重联合用药心血管药物合理用药联合应用时应注意联合应用时应注意： 1).1).以达到疗效高、副作用少为目的以达到疗效高、副作用少为目的 2).2).同类药物不联合应用同类药物不联合应用 3).Q-T3).Q-T间期延长，更需慎重用药间期延长，更需慎重用药 4).4).避免合用能使不良反应增加的药物避免合用能使不良反应增加的药

11、物 5).5).受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6).6).地高辛不宜与胺碘酮合用地高辛不宜与胺碘酮合用 7).7).能引起严重不良反应的药物联用时，能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护应十分慎重，且宜加强监护心血管药物合理用药7.7.充分注意药物的副作用及致心律充分注意药物的副作用及致心律失常作用失常作用 房室传导阻滞房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗勿用强心苷类、钙拮抗药、药、受体阻断药受体阻断药; ; Q-TQ-T间期延长综合间期延长综合征征勿用奎尼丁、索他洛尔勿用奎尼丁、索他洛尔; ; 慢性肺部疾慢性肺部疾病病勿用胺碘酮勿用胺碘酮; ; 其

12、他抗快速性心律失常其他抗快速性心律失常药物均有药物均有心肌抑制作用，凡心脏明显扩心肌抑制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用大、心力衰竭者应慎用心血管药物合理用药 8. 8. 老年人抗心律失常药物的应老年人抗心律失常药物的应用注意用注意1 1）老年人肝、肾功能和中枢神经系）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。给药剂量。 2 2）老年人患病较多，用药较多，）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。注

13、意药物相互作用。心血管药物合理用药五、抗心律失常药的主要五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项不良反应和应用注意事项1 1、低血压、低血压 抗心律失常药对心血管系统均抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用有一定程度的抑制作用 用量过大或静脉推注过快引起用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张心脏抑制、血管扩张 严密观察血压、心率、心律变严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护化及进行心电监护心血管药物合理用药2 2、致心律失常作用、致心律失常作用 抗心律失常药既能治疗心律抗心律失常药既能治疗心律失常也能诱发心律失常，包含失常也能诱发心律失常，包含引起新的心律失常或加重原有引

14、起新的心律失常或加重原有心律失常心律失常奎尼丁奎尼丁 抑制窦房结、心室停抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥及奎尼丁晕厥心血管药物合理用药 苯妥英钠苯妥英钠 窦缓、停搏、传窦缓、停搏、传 导阻滞、室颤导阻滞、室颤 普萘洛尔普萘洛尔 窦缓、心室停搏、窦缓、心室停搏、 维拉帕米维拉帕米 传导阻滞传导阻滞 胺碘酮 窦缓、窦房结暂停、窦缓、窦房结暂停、 窦房、房室传导阻滞窦房、房室传导阻滞心血管药物合理用药 出现心律失常时需停药并出现心律失常时需停药并进行相应的处理。进行相应的处理。3 3、加重心力衰竭、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程抗心律失常药均有

15、不同程度的减弱心肌收缩力作用，度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭重心力衰竭心血管药物合理用药 原有窦房结功能低下、原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者竭及肝功能严重减退者慎用或忌用慎用或忌用 心血管药物合理用药4 4、过敏反应、过敏反应奎尼丁奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、皮疹、紫癜、发热、 血管神经性水肿、呼吸困难血管神经性水肿、呼吸困难利多卡因利多卡因 荨麻疹、血管神荨麻疹、血管神 经性水肿、咽喉水肿、支气经性水肿、咽喉水肿、支气 管痉挛等管痉挛等心血管药物合理用药苯妥英钠苯妥英钠 皮疹、剥脱性皮疹、剥脱

16、性 皮炎、发热及结节性动皮炎、发热及结节性动 脉周围炎脉周围炎普罗帕酮普罗帕酮 淤积性肝损害淤积性肝损害胺碘酮胺碘酮 皮疹、红斑等皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史了解病人有无药物过敏史心血管药物合理用药5 5、胃肠刺激症状、胃肠刺激症状奎尼丁、苯妥英钠、普奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口罗帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等服可出现恶心、呕吐等反应反应 应在餐时或餐后服药应在餐时或餐后服药心血管药物合理用药6 6、特殊不良反应、特殊不良反应奎尼丁奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥晕厥 停药，采取紧急抢救措施停药，采取紧急抢救措施苯妥英钠苯妥英钠 齿龈增生，粒细胞齿

17、龈增生，粒细胞 减少，巨幼细胞贫血等减少，巨幼细胞贫血等 停药停药 对症处理，注意口腔对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂卫生与按摩齿龈，并应用钙剂心血管药物合理用药胺碘酮胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损害、间质甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎性肺炎 停药停药, ,对症处理对症处理, ,不宜长期服不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用过敏禁用心血管药物合理用药第二节第二节抗心功能不全药抗心功能不全药的合理应用的合理应用心血管药物合理用药 慢性心功能不全又称充血慢

18、性心功能不全又称充血性心力衰竭（性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由，是由于各种原因引起的心肌收于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满足机搏出足够的血液以满足机体需要的综合征体需要的综合征 心血管药物合理用药一、一、CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.正性肌力作用药正性肌力作用药 强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农、氨力农、 米力农米力农心血管药物合理用药 2. 2.减负荷药减负荷药 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 扩血管药扩

19、血管药 硝酸酯类、肼屈硝酸酯类、肼屈 嗪、硝普钠嗪、硝普钠 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 氨氯地平氨氯地平心血管药物合理用药3 3. .作用于肾素作用于肾素- -血管紧张素血管紧张素系统的药物系统的药物 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦4.4.受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔心血管药物合理用药 二、抗二、抗CHFCHF药物的用药原药物的用药原则则 1.1.去除病因去除病因 2.2.严格掌握各类药的适应证严格掌握各类药的适应证 3.3.严密观察病人症状、体征严

20、密观察病人症状、体征及监测血流动力学等指标的及监测血流动力学等指标的变化，以评介药物的疗效变化，以评介药物的疗效心血管药物合理用药4.4.综合措施综合措施 病因治疗病因治疗, ,减减轻心脏负荷轻心脏负荷, ,限制钠盐入量限制钠盐入量5.5.联合用药联合用药强心苷强心苷+ +利尿剂利尿剂+ +ACEI三联三联疗法，也可再加用血管扩疗法，也可再加用血管扩张药、张药、受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。心血管药物合理用药三、强心苷类合理用药三、强心苷类合理用药心血管药物合理用药洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛有效浓度有效浓度中毒浓度中毒浓度151545450.50.53.03.03030 ng/ml ng/

21、ml2.52.5无效浓度无效浓度心血管药物合理用药1 1、强心苷不良反应、强心苷不良反应1 1）. .胃肠道反应胃肠道反应 较常见，较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹泻 2 2）. .神经系统神经系统 眩晕、头眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症幻觉、黄视症 、绿视症、绿视症 心血管药物合理用药3 3）心脏毒性心脏毒性 出现各种心律失常出现各种心律失常过速型过速型: : 室性早搏、房室室性早搏、房室结性或室性心动过速结性或室性心动过速过缓型过缓型: : 窦性心动过缓窦性心动过缓传导障碍传导障碍: : 传导阻滞传导阻滞 心血管药物合理用药中中毒毒预预防

22、防剂量个体化剂量个体化血药浓度监测血药浓度监测正确选用药物和制剂正确选用药物和制剂注意病理状态、肝肾功能注意病理状态、肝肾功能避免诱发因素如低钾、避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等高钙、低镁、缺氧等警惕中毒先兆症状如室性警惕中毒先兆症状如室性早搏、早搏、 窦缓、色视障碍窦缓、色视障碍2心血管药物合理用药及时诊断及时诊断 心电图、症状、心电图、症状、中中毒毒治治疗疗补钾补钾, ,轻者口服轻者口服, ,重者静滴重者静滴过速型：过速型：苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因严重中毒严重中毒 地高辛抗体地高辛抗体过缓型：过缓型：阿托品阿托品心血管药物合理用药3 3、用药注意事项用药注意事项1 1）注

23、意合并用药影响）注意合并用药影响诱发中毒：诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药质激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度地高辛血浓度 ： 奎尼丁、奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林普罗帕酮、丙胺肽林心血管药物合理用药2 2）给药方法）给药方法 传统给药方法传统给药方法: :先给全效量即先给全效量即“洋地黄化洋地黄化”，而后逐日给予，而后逐日给予维持量。维持量。每日维持量疗法每日维持量疗法: : 逐日给予地逐日给予地高辛高辛, ,经经6767天就能达到稳态血天就能达到稳态血药浓度药浓度, ,可明显降低中毒发生率可明显降低

24、中毒发生率。心血管药物合理用药3 3）注意监测强心苷的血）注意监测强心苷的血药浓度药浓度4 4）禁忌证）禁忌证 病态窦房结病态窦房结综合征、房室传导阻滞、综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等单纯舒张性心力衰竭等 心血管药物合理用药四、利尿药的合理应用四、利尿药的合理应用（一）利尿药的应用原则（一）利尿药的应用原则心血管药物合理用药1 1、利尿剂适应证、利尿剂适应证 适用于有左或右心室适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水

25、肿等。肿以及心原性水肿等。心血管药物合理用药2 2、急性心衰伴肺水肿、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米首选静脉推注呋塞米3 3、轻中度病人、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂多需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体量开始逐渐增加剂量，个体化。化。心血管药物合理用药4 4、重度或伴肾功能不全、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。米和布美他尼。5 5、顽固性水肿、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用保钾利尿剂联用心血管

26、药物合理用药噻嗪类或袢利尿剂与噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用，可减少利尿剂引起低联用，可减少利尿剂引起低钾血症和钾血症和RAS系统激活等副系统激活等副作用，降低耐药性发生率。作用，降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改容量、肾功能与血电解质改变。变。心血管药物合理用药（二）利尿药的应用注意事（二）利尿药的应用注意事项项1 1、水和电解质紊乱和过度、水和电解质紊乱和过度利尿利尿 低血钾、低血钠、低血低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒镁、低血氯性碱中毒- -应补钾应补钾或联用保钾利尿剂。或联用保钾利尿剂。过度利尿过度利尿可导致反射性交感兴奋，

27、加重可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化组织器官灌注不足，心衰恶化心血管药物合理用药2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 高血糖、高高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症氮质血症3 3、胃肠道反应胃肠道反应 常见恶心、常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。可致胃及十二指肠溃疡。心血管药物合理用药4 4、耳毒性、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。 利尿酸比呋塞米更易引起利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋永久性耳聋 应避免与氨基甙类抗生应避免与氨基甙类抗生素合用素合用心血管药物合理用药五、血管扩张药的合五、血管

28、扩张药的合理应用理应用（一）扩血管药分类（一）扩血管药分类心血管药物合理用药1 1、按作用机制分类、按作用机制分类 1 1）直接作用）直接作用 硝酸酯硝酸酯 肼屈嗪肼屈嗪 2 2）1 1阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪 3 3）ACEI 卡托普利卡托普利 4 4）钙阻滞剂）钙阻滞剂 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米心血管药物合理用药2 2、按其作用部位分类、按其作用部位分类1 1）扩小静脉）扩小静脉 硝酸酯类硝酸酯类2 2）扩小动脉）扩小动脉 肼屈嗪肼屈嗪 钙通道阻滞药钙通道阻滞药3 3）扩张小动脉和小静脉）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、硝普钠、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪依那普利、哌唑嗪

29、心血管药物合理用药（二）扩血管药作用机制（二）扩血管药作用机制1 1、降低心脏前后负荷，、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能改善衰竭心脏的功能2 2、抗心肌和血管壁重构、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、硝酸酯类、ACEI心血管药物合理用药 抗抗CHF和抗高血压。和抗高血压。缓解或消除缓解或消除 CHF的症状，的症状，改善血流动力学及左室功改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转能，能防止和逆转CHF时的心室肥厚时的心室肥厚, ,并能降低并能降低 CHF病死率。病死率。心血管药物合理用药（三）扩血管药的适应证（三）扩血管药的适应证 凡用正性肌力和药物利尿凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的药治疗无效

30、的CHF可用血可用血管扩张药。并根据患者血管扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物流动力变化选用药物心血管药物合理用药1 1、心脏前负荷过重（静、心脏前负荷过重（静脉压和左室充盈压升高）脉压和左室充盈压升高）-硝酸酯类硝酸酯类2 2、心脏后负荷过重（心、心脏后负荷过重（心输出量减少而外周阻力升输出量减少而外周阻力升高者）高者）-肼屈嗪、硝苯地平、肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等米诺地尔（长压定）等心血管药物合理用药3 3、兼有心脏前后负荷过重、兼有心脏前后负荷过重（心输出量低而静脉压高（心输出量低而静脉压高者）者）-硝普钠、卡托普利硝普钠、卡托普利4 4、高血压合并急性左心、高血压合并急

31、性左心衰衰静滴硝普钠静滴硝普钠心血管药物合理用药（四）、血管扩张药的（四）、血管扩张药的注意事项注意事项1 1、防止低血压、防止低血压 小剂量开始，根据病情小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停调整剂量，避免突然停药，防止血压反跳。药，防止血压反跳。心血管药物合理用药2 2、耐受性、耐受性 长期应用可产生耐受长期应用可产生耐受性性与利尿药合用、几与利尿药合用、几种扩血管药交替使用或种扩血管药交替使用或联合应用联合应用心血管药物合理用药3 3、禁忌证、禁忌证 血容量不足、低血压、血容量不足、低血压、肾功能衰竭的心力衰竭患肾功能衰竭的心力衰竭患者禁用扩血管药。肾动脉者禁用扩血管药。肾动脉狭窄、肾

32、脏疾病伴肾功能狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者禁用衰竭患者禁用ACEI。心血管药物合理用药第三节第三节 抗心绞痛药的合理应用抗心绞痛药的合理应用心血管药物合理用药心绞痛是由于冠状动脉心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，氧所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。是冠心病的常见症状。心血管药物合理用药一、药物治疗目的一、药物治疗目的 迅速缓解发作时的症状迅速缓解发作时的症状, ,减轻病人痛苦减轻病人痛苦 防止心肌持续缺血造成严防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化重的心肌损害防止病情恶化 预防发作预防发作心

33、血管药物合理用药二二、抗心绞痛的药物治疗二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类硝酸酯类 阻滞药阻滞药 钙拮抗药钙拮抗药 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔硝苯硝苯地平地平维拉维拉帕米帕米稳定型稳定型( (劳力型劳力型) )不稳定型不稳定型变异型变异型 + + - + + + + - + + + - +心血管药物合理用药三、抗心绞痛药物的用药原则三、抗心绞痛药物的用药原则1.1.对症选药对症选药 稳定型稳定型:受体阻滞剂、硝酸受体阻滞剂、硝酸 酯类酯类自发性及变异型自发性及变异型: : 钙通道阻滞剂而不宜选用钙通道阻滞剂而不宜选用 受体阻滞剂受体阻滞剂心血管药物合理用药2.2.先快后缓先快后缓 心绞痛发

34、作时应选快效制剂心绞痛发作时应选快效制剂如硝酸甘油片舌下含化如硝酸甘油片舌下含化( (静静滴滴) )或取亚硝酸异戊酯吸入或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以长效制剂维解除症状，再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作持治疗以减少或控制再发作心血管药物合理用药3.3.掌握用药剂量掌握用药剂量 注意剂量个体化，小剂量注意剂量个体化，小剂量开始开始, ,不宜过量不宜过量4.4.联合用药联合用药 选择选择2 23 3种能协同治疗作用种能协同治疗作用和拮抗不良反应的药物合用和拮抗不良反应的药物合用心血管药物合理用药5 5交替用药和逐渐停药交替用药和逐渐停药 交替用药可减少耐药的发生。交替用药可减少耐药的发生

35、。长期用药者需停药时不能突长期用药者需停药时不能突然停，要在严密观察下以逐然停，要在严密观察下以逐渐减量的方法撤退。渐减量的方法撤退。心血管药物合理用药四、联合应用及应用注四、联合应用及应用注意事项意事项目的目的: :提高疗效提高疗效 降低不良反应降低不良反应 延缓耐药性产生延缓耐药性产生心血管药物合理用药药物药物 硝酸酯类硝酸酯类 阻断剂阻断剂 钙拮抗药钙拮抗药室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 冠状血管冠状血管 扩张扩张 收缩收缩 扩张扩张心率心率 收缩力收缩力 血压血压 抗心绞痛药对心肌诸因素的影响抗心绞痛药对心肌诸因素的影响 心血管药物合理用药第三节第三节抗高血压药的合理应用抗高血压药

36、的合理应用心血管药物合理用药一一 高血压的定义和分类高血压的定义和分类原发性高血压原发性高血压( (高血压病高血压病) )继发性高血压继发性高血压( (症状性症状性) ) 据近年调查分析患病率据近年调查分析患病率已高达已高达11.3%11.3%以上以上心血管药物合理用药理想血压理想血压正常血压正常血压正常高限正常高限临界高血压临界高血压1 1级（轻型）级（轻型）2 2级（中型）级（中型）3 3级（重型）级（重型）单纯收缩期单纯收缩期临界收缩期临界收缩期收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)120120130130130130139139140140149149140140159159160160

37、179179180180140140140140149149舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)8080858585858989909094949090999910010010910911011090909090WHO与与ISH对高血压的分类对高血压的分类 心血管药物合理用药 高血压病是一综合征，高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损包括高血压，靶器官损害害, ,尤其心、脑、肾及血尤其心、脑、肾及血管，血脂、血糖代谢异管，血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等常，胰岛素抵抗等心血管药物合理用药治疗高血压的目的治疗高血压的目的: : 控制血压控制血压, ,将血压降至将血压降至理想水平理想水平 逆转靶

38、器官损害逆转靶器官损害 减少并发症，提高生减少并发症，提高生活质量和降低死亡率活质量和降低死亡率心血管药物合理用药二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药 19991999年年WHO和国际高血压和国际高血压学会（学会（ISH）提出的六类基本）提出的六类基本抗高血压药物是：利尿剂；抗高血压药物是：利尿剂；受体阻滞剂；血管紧张素受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（转换酶抑制剂（ACEI）；钙）；钙拮抗剂；拮抗剂；受体阻滞剂；血受体阻滞剂；血管紧张素受体拮抗剂。管紧张素受体拮抗剂。心血管药物合理用药1.1.利尿药利尿药 如氢氯噻嗪、吲达帕胺等如氢氯噻嗪、吲达帕胺等, , 单独治疗轻度高血压，也作为单独治

39、疗轻度高血压，也作为基础降压药与其它药合用治疗基础降压药与其它药合用治疗中、重度高血压。伴有心力衰中、重度高血压。伴有心力衰竭的高血压尤为适用。痛风患竭的高血压尤为适用。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。者慎用。心血管药物合理用药2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等洛尔等, ,主要用于轻中度高血主要用于轻中度高血压，对心输出量及肾素活性偏压，对心输出量及肾素活性偏高、心肌梗死、高血压伴有心高、心肌梗死、高血压伴有心绞痛患者疗效较好。普萘洛尔绞痛患者疗效较好。普萘洛尔的用量个体差异较大，一般宜的用量个体差异较大，一般

40、宜从小量开始，以后逐渐递增从小量开始，以后逐渐递增心血管药物合理用药美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）阿替洛尔阿替洛尔 选择性阻断选择性阻断11受体，在受体，在低剂量时主要作用于心脏，低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些安全些心血管药物合理用药 心脏传导阻滞、哮喘、心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎素依赖性糖尿病患者慎用用心血管药物合理用药3 3血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 如卡托普利、依那普利、贝如卡托普

41、利、依那普利、贝那普利那普利( (洛汀新洛汀新) )等等, ,对绝大多数对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对轻、中度高血压有效，特别对正肾素型及高肾素型疗效更佳。正肾素型及高肾素型疗效更佳。降压优点：降压优点：1).1).作用强、快；作用强、快；2).2).可口服，可短期或较长期应用；可口服，可短期或较长期应用；心血管药物合理用药3).3).降压谱较广，对各型高血压降压谱较广，对各型高血压都有效都有效, (, (低肾素型除外低肾素型除外) ) 4).4).能逆转心肌和血管壁的肥厚；能逆转心肌和血管壁的肥厚；5).5).副作用小，不易引起电解质副作用小，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍紊乱和脂质

42、代谢障碍, ,不增快心不增快心率，不引起直立性低血压，能率，不引起直立性低血压，能改善心脏功能和肾血流量，不改善心脏功能和肾血流量，不导致水钠潴留。导致水钠潴留。心血管药物合理用药主要用于高血压合并糖尿主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的全、肾脏损害有蛋白尿的患者。患者。 妊娠和肾脉狭窄、肾功能妊娠和肾脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。衰竭患者禁用。心血管药物合理用药4.4.钙拮抗剂钙拮抗剂 如硝苯地平、尼莫地平、维如硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等拉帕米等, ,能抑制细胞外能抑制细胞外CaCa2+2+内内流，能松弛平滑肌、舒张血管，流，能松弛平滑肌

43、、舒张血管，使血压下降。降压时并不降低使血压下降。降压时并不降低重要器官的血流量，不引起脂重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。质代谢及葡萄糖耐受性的改变。心血管药物合理用药 尚有尚有“利尿作用利尿作用”，能抑制，能抑制肾小管细胞对肾小管细胞对NaNa+ +的再吸收，能的再吸收，能选择性扩张肾入球小动脉，增选择性扩张肾入球小动脉，增加肾小球滤过率。常用于治疗加肾小球滤过率。常用于治疗轻、中、重度高血压，可单用轻、中、重度高血压，可单用或与利尿药、或与利尿药、阻断药合用。阻断药合用。心血管药物合理用药 优先选择使用长效制剂，优先选择使用长效制剂，每日给药每日给药1 1次即可。例如

44、非次即可。例如非洛地平缓释片（波依定）、洛地平缓释片（波依定）、硝苯地平控释片、氨氯地硝苯地平控释片、氨氯地平、维拉帕米缓释片等。平、维拉帕米缓释片等。心血管药物合理用药5 5受体拮抗剂受体拮抗剂 如哌唑嗪等。可用于不同如哌唑嗪等。可用于不同病因、不同严重程度的高血病因、不同严重程度的高血压；适用于伴有动脉粥样硬压；适用于伴有动脉粥样硬化或肾功能不全的高血压患化或肾功能不全的高血压患者者心血管药物合理用药6.6.血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、依剂：氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、依贝沙坦等。普沙坦、依贝沙坦等。 作用特点同血管紧张素转作用特点同血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制

45、剂心血管药物合理用药三、抗高血压药的合理选用三、抗高血压药的合理选用 1.1.依据血压高度病情轻重选药依据血压高度病情轻重选药1) 1) 轻度轻度 非药物治疗非药物治疗: :如控制体重、低盐如控制体重、低盐低脂肪饮食、体育锻炼等措施。低脂肪饮食、体育锻炼等措施。 药物药物: :氢氯噻嗪、硝苯地平、卡氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等托普利、普萘洛尔等1 1种或种或2 2种药合种药合用。用。心血管药物合理用药2).2).中度中度: : 联合用药联合用药2 2种药种药: :如氢氯噻嗪合用如氢氯噻嗪合用受受体拮抗剂、哌唑嗪、体拮抗剂、哌唑嗪、 ACEI或钙拮抗剂等或钙拮抗剂等3 3种药用种药用

46、: :如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪+ +血管血管扩张药扩张药+受体拮抗剂受体拮抗剂心血管药物合理用药3 3) ) 重度高血压重度高血压 3 3药联合用药联合用4) 4) 高血压危象及脑病高血压危象及脑病 宜采用静脉给药宜采用静脉给药, ,如硝如硝 普钠静脉滴注普钠静脉滴注心血管药物合理用药2.2.根据病人病情特点选择药物根据病人病情特点选择药物高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛: : 选用硝苯地平选用硝苯地平或 普 萘 洛 尔 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。或 普 萘 洛 尔 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。合并心衰者合并心衰者: : 选用扩血管药、哌选用扩血管药、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛尔唑嗪、卡托普利等

47、。不用普萘洛尔合并肾功能不良者合并肾功能不良者: : 宜选用甲基多宜选用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平巴、卡托普利、硝苯地平有潜在性糖尿病或痛风患者有潜在性糖尿病或痛风患者: : 选选ACEI,ACEI,不宜用氢氯噻嗪不宜用氢氯噻嗪心血管药物合理用药四、抗高血压药的治疗原则四、抗高血压药的治疗原则1.1.逐渐增量、缓慢降压逐渐增量、缓慢降压 从小剂量开始，逐渐增加从小剂量开始，逐渐增加剂量剂量2.2.平稳降压，保护靶器官平稳降压，保护靶器官 尽量应用长效药物尽量应用长效药物 心血管药物合理用药3 3急症急治，慢症缓治急症急治，慢症缓治 高血压危象、高血压脑病者高血压危象、高血压脑病者: :应选用强效及速效药应选用强效及速效药 有严重心、脑、肾并发症有严重心、脑、肾并发症或老年患者或老年患者: :不宜急速降压不宜急速降压心血管药物合理用药4 4个体化原则个体化原则5 5长期治疗长期治疗6 6联合用药联合用药目的目的: :