桡骨远端骨折（63页）

1、桡骨远端骨折的分型桡骨远端骨折的分型和治疗对策和治疗对策 桡骨远端骨折的定义：桡骨远端骨折的定义：是指距桡骨远端关节面3cm内的骨 折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的 地方，容易发生骨折腕部的解剖腕部的解剖桡骨远端的解剖桡骨远端的解剖桡骨远端的局部解剖桡骨远端的局部解剖尺倾角正常2025 度，掌倾角正常10-15度。桡骨茎突比尺骨茎突长11.5厘米。桡骨远端骨折桡骨远端骨折腕关节的三柱理论：桡侧柱、中柱（承立柱）、尺侧柱（控制住）。桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要为腕部的屈伸活动、尺侧柱控制腕部的旋转活动。恢复三柱的解剖和完整，双钢板牢固固定。有哪些常见骨折和分有哪些常见骨折和分

2、型呢？型呢？常见骨折 主要病因是跌伤。 1、colles骨折 2、smith骨折 3、barton骨折 4、桡骨茎突骨折HX：摔伤史。腕部疼痛肿胀。PE：肿胀畸形，压痛纵扣痛，可能附带血管神经损伤X片：掌倾角、尺倾角、桡骨长度丢失Cooney通用分类法1.关节外无移位骨折2.关节外移位骨折3.关节内无移位骨折4.关节内移位骨折2021/5/7119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:48 PM11、人总是珍

3、惜为得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-62

4、022-3-6March 6, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6Lidstrom不稳定桡不稳定桡远骨折分型远骨折分型畸形畸形背侧成角背侧成角桡骨短缩程度桡骨短缩程度度无无3mm度轻11036mm度中10157-12mm度重1512mm根据关节面情况分级关节面情况0级平整或小于1mm塌陷1级12mm塌陷2级23mm塌陷3级3mm塌陷Fernanda分类根据损伤机制分5类：1.弯曲型骨折，即在伸展应力下的干骺端骨折-即AO分类的A型骨折。2.剪切力骨折，即关节面骨折并腕关节脱位-即AO分类的B型骨折3.压缩性骨折，

5、即关节面骨折合并软骨下和干骺端-即AO分类C型骨折4.收缩性骨折，即韧带附着处骨折5.复合型骨折按骨折线形态，Thomas(1975)将smith骨折分3型桡骨远端骨桡骨远端骨 折折A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨 折)和C型(完全关节内骨折)B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折）：即barton、反barton骨折和桡骨茎突骨折桡骨远端骨折A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨 折)和C型(完全关节内骨折)C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端均粉碎）其中AOC3型均需切开复位内固定判断和处理骨折能否手法复位？关节

6、外骨折（A型）：绝大部分能手法复位部分关节内（B型）：部分能复位完全关节内（C型）：绝大部分不能复位 骨折能否手法复位能复位首先考虑保守治疗不能复位手术治疗复位后是否稳定稳定石膏固定不稳定手术桡骨远端闭合复位的标准 1.正位片尺偏角=15 2.正位片桡骨茎突长度超过尺骨茎突= 7mm 3.侧位片背侧成角15 或掌侧成角20 4.。关节面台阶20，关节面台阶2mm，6、严重骨质疏松这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的固定。稳定性桡远骨折侧位像1.掌侧皮质无移位2.背侧的粉碎和压缩不超中轴线3.背侧粉碎成

7、度、畸形和骨缺损很小不稳定桡远骨折侧位像1.掌侧皮质有移位且2mm2.背侧的粉碎和压缩超过中轴线3.背侧粉碎成度、畸形和骨缺损很大桡骨远端骨折的处理原则桡骨远端骨折的处理原则1.新鲜的无移位的桡骨远端骨折新鲜的无移位的桡骨远端骨折可采取前臂桡背侧石膏固定于中立位或轻度屈曲尺可采取前臂桡背侧石膏固定于中立位或轻度屈曲尺偏位偏位4周。继发移位的可以内固定。周。继发移位的可以内固定。2.AO分型的分型的A型桡骨远端骨折，大多能通过非手术型桡骨远端骨折，大多能通过非手术治疗，我们采取闭合复位石膏外固定或复位后经治疗，我们采取闭合复位石膏外固定或复位后经皮穿针固定。对不稳定骨折、严重的干骺端骨折皮穿针固

8、定。对不稳定骨折、严重的干骺端骨折和骨质疏松患者，可采用内固定或外固定术。据和骨质疏松患者，可采用内固定或外固定术。据Jakim（1991）报道用骨外固定支架治疗桡远粉）报道用骨外固定支架治疗桡远粉碎性骨折优良率碎性骨折优良率83%，并认为优于石膏外固定组。，并认为优于石膏外固定组。3.波及关节面的波及关节面的B和和C型，常是内固定的指征型，常是内固定的指征桡骨远端骨折 良好的解剖关系是维持手腕关节和前臂正常功能的基础。 palmer和short等的实验表明，正常情况下桡骨远端承受80%的轴向载荷，而三角软骨和尺骨小头仅承受20%，当桡骨远端背向成角达到45时，65%的载荷会直接作用于尺骨，其

9、余载荷则偏心性集中于桡骨背侧关节面。临床研究也证明，如桡远骨折治愈后仍残留大于20的背侧反向成角，尺倾角小于10或关节面存在2mm以上的错位，讲不可避免的发生握力减退和桡腕关节疼痛。 现在的观点：认为多数桡远骨折可累计下尺桡和腕关节，采用非手术疗法多不能恢复桡骨远端的解剖关系。 最近的报道证实：晚期的功能结果与残留的畸形有很大关系。 故而我们的治疗重点应该在于恢复关节完整和桡骨远端的解剖切开复位内固定 B2型背侧缘Barton骨折，B3型掌侧缘Barton骨折,桡骨茎突骨折，关节破坏严重的C3型骨折（关节面压缩、关节骨块旋转、移位等）, 以及不稳定型骨折，通过韧带整复不能达到复位的骨折均可采用

10、锁定加压钢板固定。此外尺骨茎突基底部骨折，并且移位大于2mm影响下尺桡关节的稳定性。当进行桡骨远端骨折固定时，同时用克斯针或者螺钉固定尺骨突也是有必要的。1. May MM, Lawton JN, Blazar PE. Ulnar styloid fractures associated withdistal radius fractures: incidence and implications for distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am. 2002;27:965971. 对不愿手术的患者，复位后石膏逆骨折方向固定2周后在该

11、功能位固定2周，4周后拆除进行屈曲锻炼。石膏固定不稳的可以经皮克氏针辅助固定。手术入路的选择：取决于骨折类型、移位方向和伴随软组织的损伤情况等 1.背侧入路：应用于向背侧移位，背侧干骺端粉碎的关节内和关节外骨折，桡骨茎突骨折等； 2.掌侧入路：应用于所有向掌侧移位的骨折。优点在于软组织较多，骨面平整，易于放置钢板。 3.桡骨茎突切口：从1、2肌腱室进入，注意保护绕神经浅支。 危险部位;绕神经背侧皮支和尺神经背侧皮支背侧入路的不足 易导致术后迟发型的肌腱断裂 外国学者的临床对比也证实了这点，故等多的推荐掌侧入路。 掌侧的经典手术入路 1.henry切口的远端部分，从桡侧腕屈肌和桡动脉之间牵开。

12、2.腕管减压切口的近端延伸 要注意在切口向远端延伸时可能会切断正中神经的掌侧皮支，术后Z字形重建腕横韧带，避免屈肌腱半脱位或术后粘连。腕管减压切口需注意保护正中神经返支。 1.掌侧钢板固定导致的伸肌腱并发症也被广发报道 ，分析原则包括钻头的穿透和螺钉尖端的背侧穿出 ，由于桡骨远端骨折往往背侧骨皮质粉碎，深度测量存在困难，使得螺钉长度准确测量变得不容易实现 ，以及复位后的骨刺 等。建议使用单皮质骨螺钉。旋前方肌 的关闭可以降低屈肌腱炎的风险。2.腕管综合症。因为考虑术中对正中神经的牵拉，故常规进行腕管松解。Lattmann等在进行掌侧钢板固定时，无论术前是否存正中神经症状均常规进行腕管松解，术后

13、均未出现神经症状。 3.桡动脉损伤。掌侧与背侧手术入路的对比 1.背侧入路将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织合页及伸肌腱鞘管，术后软组织肿胀反应明显，功能锻炼也受到影响。背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除或部分切除，这样势必破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构及支点作用。T型钢板放置桡骨远端背侧，由于背侧骨面不平整，对钢板的预弯塑性质量要求较高，且拇长伸肌腱斜跨于T型钢板上，易引起拇长伸肌腱断裂和肌腱炎。现在钢板技术的改进，问题已经减少。2.掌侧入路应注意保护桡动脉、正中神经。文献报道正中神经的牵拉伤发生率为6.4%12%。掌侧手术避免肌腱与钢板直接接触发生摩擦。内固定物的选择 普通小型

14、直角或者斜角T型钢板， 锁钉钢板对松质骨把持力强，对骨质疏松的老年人固定效果佳。研究证明锁定板比普通背侧板能提供明显更好的维持复位能力 AO的型一般用于背侧，设计细巧，更接近解剖形态，可塑性强。 低剖面钢板为桡骨远端骨折的治疗带来新的希望 3.5mm的T板；2 2.0mm锁定板 （双板) 3 板经对比研究发现经对比研究发现2.0mm双板固定应用于不稳定桡骨远端骨折背双板固定应用于不稳定桡骨远端骨折背侧入路优于他组，因为不会干扰侧入路优于他组，因为不会干扰listers结节。双板角度为结节。双板角度为50-70Linkspeine R ,Rikli DA,Hoffmann R,etal.Comp

15、anrison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius ;a biomechanical study .J hand surgAm.2000;25(1);29-33桡骨远端不稳定骨折有限切开复位内固定针对fernanda分型中剪切力和压缩性骨折，腕关节面受损严重，尽力恢复平整2mm，若达不到这个标准会明显创伤后骨性关节炎的严重程度。Axelord和McMurtry研究发现，虽然切开复位可以解剖复位关节面，但晚期并发症明显。所以目前对处理移位的关节内关节面塌陷有适当帮助的一种方法就是有限切

16、开或经皮开放整复，有助于减少并发症。非桥接外固定支架 插入的固定针可以作为复位远折端骨片的操纵杆。桥接外固定架复位骨折需要通过韧带间接复位即收紧掌侧关节囊韧带来恢复肢体长度和位置。但是关节面移位和掌顷成角就不能完全复位。而且背内侧骨片通常不能复位，因为腕背侧韧带是Z字形的结构比掌腕韧带薄并且少。这些已经被许多研究证明（相关文献），留有背侧成角510度。对比桥接外固定支架 非桥接外固定架在一年的随访期平均保持5度的掌顷。 类似的一组病人使用桥接外固定架，在术后存在平均3.6度的背侧成角，而随访一年背侧成角平均达到12度。 在非桥接外固定固定组病人的活动度的保持，握力和腕骨排列明显要好于桥接组。1

17、. Bartosh RA, Saldana MJ. Intraarticular fractures of the distal radius:a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt.J Hand Surg Am. 1990;15:1821.2. McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstablefractures of the distal radius: a prospective randomised comp

18、arison of fourmethods of treatment. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:404409.3. Cooney WP III, Linscheid RL, Dobyns JH. External pin fixation forunstable Colles fractures. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:840845.4. Jonsson U. External fixation for redislocated Colles fractures. ActaOrthop Scand. 1983;54:87

19、8883.5. Howard PW, Stewart HD, Hind RE, et al. External fixation or plaster forseverely displaced comminuted Colles fractures? J Bone Joint Surg Br.1989;71:6873.6. McQueen MM, Michie M, Court-Brown CM. Hand and wrist functionafter external fixation of unstable distal radial fractures. Clin OrthopRel

20、at Res. 1992;285:200204.7. Sommerkamp TG, Seeman M, Silliman J, et al. Dynamic external fixationof unstable fractures of the distal part of the radius. A prospectiverandomised comparison with static external fixation. J Bone JointSurg Am. 1994;76:11491161.8. McQueen M.M. Redisplaced unstable fractur

21、es of the distal radius.A randomised prospective study of bridging versus non-bridging externalfixation. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:665669.桡骨远端骨折髓内钉 最近有报道称髓内固定器治疗桡骨远端不稳定骨折，这一新方法非常有效。Micronail（赖特医疗技术公司，阿灵顿，TN）是一种被设计成用来微创治疗桡骨远端骨折的针。这种针通过桡骨经突插入，带有3个2.4mm固定角度的锁定螺钉，这三个螺钉位于关节软骨下，向背侧和掌侧分散。这种针还带有2个2.7mm自

22、攻双层皮质骨螺钉，通过钢板的舷外支架定位固定于骨折近端。这中针完全在髓腔内只有近端锁定螺钉的凹陷头部在桡骨外面。 这种内置物适用与关节外或者简单的关节内桡骨远端骨折。 Brooks K, Capo JT, Warburton M, et al. Internal fixation of distal radius fractures with novel intramedullary implants. Clin Orthop Relat Res.2006;445:4250.(SCI)闭合复位石膏外固定 对稳定性的桡骨远端骨折，骨折端非粉碎性，不涉及关节面或移位不明显的关节内骨折，关节外骨折、

23、无明显短缩的稳定型骨折。 优点不破坏骨折端的生物微环境；不足之处在于不方便功能锻炼，术后可能骨折端会再次移位。外固定支架术 1.严重的骨质疏松症患者； 2.开放性骨折，软组织损伤严重及高能量损伤的骨折。3.A3、C2，粉碎严重出现短缩及不稳定骨折。Cooney建议以下情况使用外固定（摘自坎贝尔骨科） 1.向背侧成角25的粉碎性骨折，桡骨短缩超过10mm，或关节内明显粉碎性骨折 2.经闭合复位治疗后再移位的骨折 3.双侧colles骨折外固定：能减少粉碎性骨折所致腕关节功能障碍和其他合并症外固定优势 1.微创骨折端不切开暴露，对局部软组织骨折端不切开暴露，对局部软组织损伤小损伤小 2.不剥离骨膜

24、对骨块血运无影响不剥离骨膜对骨块血运无影响 3.术后能方便进行功能锻炼，防止关节僵术后能方便进行功能锻炼，防止关节僵硬，术后可据硬，术后可据X片灵活调整，也可结合克片灵活调整，也可结合克氏针固定或钢板内固定。氏针固定或钢板内固定。 不足不足：穿针时造成骨折或术后钉道的感染：穿针时造成骨折或术后钉道的感染等等使用外固定支架的禁忌症：进针点位点有活动性感染在操作的时候要注意保护桡神经浅支四针与五针外固定 为了更好的维持骨折复位，临床开始使用五针外固定架，第五枚针固定于桡骨远端关节面骨片。在最近的一个研究中，50个桡骨远端不稳定骨折病人被分成4针外固定架固定组或者5针外固定架固定组。在6个月的随访中

25、，五针固定组发生针道感染，复位丢失的情况都要少于4针固定组。而且五针固定组具有明显更好的活动度和握力1. Werber KD, Raeder F, Brauer RB, et al. External fixation of distal radial fractures: four compared with five pins: a randomized prospective study.J Bone Joint Surg Am. 2003;85:660666.2. Chhabra A, Hale JE, Milbrandt TA, et al. Biomechanical effica

26、cy of an internal fixator for treatment of distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res. 2001;393:318325.3. Kalesinkas RJ, Varnas N, Mickevicius G, et al. The treatment and complications of intraaarticular fractures of the distal radius. Medicina (Kaunas). 2003;39:384389.4. Kuner EH, Mellios K, Be

27、rwarth H. Treatment of complicated fracture of the distal radius with external fixator, follow-up, complications, outcomes.Unfallchirurg. 2002;105:199207.5. Klein W, Dee W, Rieger H, et al. Results of transarticular fixator application in distal radius fractures. Injury. 2000;31(Suppl 1):7177.6. Ahl

28、borg HG, Josefsson PO. Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop Scand. 1999;70:116118. 没有一种能解决所有的桡骨远端骨折的方法，针对更复杂的桡骨远端骨折需要联合使用内固定和外固定。并发症的处理和预防并发症的处理和预防1.术后感染术后感染2.腕部神经损伤，主要由骨折畸形愈腕部神经损伤，主要由骨折畸形愈合所致合所致3.再发骨折或钢板断裂，钢板的放置。再发骨折或钢板断裂，钢板的放置。4.迟发型肌腱炎或肌腱断裂，钢板刺迟发型肌腱炎或肌腱断裂，钢板刺激，肌腱在钢板或不平滑的骨面摩激，肌腱在钢板或不平滑的骨面摩