机械通气患者撤机时的营养支持

1、机械通气患者撤机时的营养支持         【关键词】  机械通气机械通气是ICU抢救危重患者合并呼吸衰竭的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。经研究表明，机械通气患者营养不良的发生率很高，是ICU常见的潜在致死性并发症，亦是造成呼吸肌废用性收缩无力或萎缩，乃至呼吸机依赖的主要原因之一1。近年来，笔者对机械通气患者给予了合理的营养支持，减少了带机时间，提高了撤机成功率，现将临床体会报告如下。   1

2、  典型病例   例1，患者，女，42岁。因子宫腺肌病、子宫次全切除术后合并ARDS收入ICU病房，行气管插管机械通气治疗。在常规治疗基础上，积极给予营养支持治疗。营养支持采用肠外营养与肠内营养同时给予的方法，非蛋白质热量供给以25kcal/（kgd）计算，蛋白质1.0g（kgd）。各营养物质占总热量的比例为蛋白质20，脂肪40，碳水化合物40。据计算，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖液，并用肠内营养剂安素、牛奶、鸡蛋糊、水果汁等辅食定时胃管推注。第6天，呼吸机监测指标达到撤机标准，试行撤机。撤机5h后，患者出现呼吸困难、心慌、大汗出，HR 135140次/min，R 2

3、8次/min，SaO260，再次上机。急查生化指标显示血糖2.9mmol/L，总胆固醇1.87mmol/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白17.2g/L，血红蛋白90g/L，提示低血糖、低脂血症、低蛋白、贫血。治疗上重点调整营养支持方案：提高能量供给，以35kcal/（kgd）计算所需非蛋白质热量，蛋白质1.5g（kgd），其中脂肪比例升至50，碳水化合物降至30。具体措施：增加脂肪乳剂用量，肠内营养改为肠内营养液（瑞素）持续胃管泵入，并输注人体白蛋白、脂维他、少量洗涤红细胞。第10天，生化指标示：总胆固醇3.35mmol/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白22.8g/L，血红蛋白100.5g/L

4、，各指标明显改善。呼吸机监测指标达到撤机标准，再次撤机，一次成功。   例2，患者，男，72岁。因COPD合并呼吸衰竭收入ICU病房，行气管切开术，机械通气治疗。除常规基础治疗外，积极给予营养支持治疗。非蛋白质热量供给以30kcal/（kgd）计算，蛋白质1.2g（kgd），各营养物质占总热量的比例为蛋白质20，脂肪40，碳水化合物40。据计算，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖液，并予肠内营养液（瑞素）持续胃管泵入，牛奶、米粉等辅食定时胃管推注。第10天，患者出现烦躁、谵语、睡眠颠倒、球结膜水肿等肺性脑病症状，血气分析显示：pH 7.01，PaCO2 11.8kPa，PaO2 7.

5、6kPa，HCO3- 36.7mmol/L，提示高碳酸血症、呼吸性酸中毒，呼衰未纠正，不能撤机。治疗上重点调整营养支持方案：降低总热量，以25kcal/（kgd）计算，其中脂肪升至50，碳水化合物降至30。具体措施：减少葡萄糖摄入量，增加脂肪乳剂用量以维持热量；肠内营养取消碳水化合物米粉，增加肠内营养液（瑞素）用量。第18天，血气分析显示各指标正常。呼吸机监测各项指标达到撤机标准，撤机成功。   2  讨论   营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，促进患者康复。呼吸衰竭患者在机械通气的状态下，机体同时承受感染、气管切开等能量消

6、耗，处于高分解状态，营养不良加重，导致呼吸肌做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，造成呼吸机依赖。然而，营养支持虽然能改善呼吸肌功能和通气驱动力等，但营养过度也可使CO2产生增加，维持正常PaCO2做功增加，导致高碳酸血症，加重呼衰，同样不利于撤机。            机械通气患者由于气管内置管或气管切开，妨碍了正常进食，肠内营养容易被忽视。但经研究证实，肠内营养是接受呼吸机治疗患者较好的营养支持方法2。肠内营养的作用不仅维持患者的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，有着肠外

7、营养所不能替代的作用。肠内营养可避免因禁食引起的肠黏膜缺血再灌注损伤，维持消化道的肠腔屏障、黏膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障功能，完整的肠屏障功能能防止细菌、毒素移位，有助于预防肠源性感染及多器官功能障碍综合征（MODS）3。同时，肠内营养剂如瑞素、瑞先、能全力等，因含有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质，既能改善患者的营养状态，提高血浆蛋白质水平，又能解除患者因营养不良所致的免疫功能低下，对免疫功能有调节作用，故应是首选的营养支持途径4。   肠外营养如果以葡萄糖作为主要的能量来源，可产生大量的CO2，并消耗大量的O2，增加呼吸功能和肺的通气负荷，使PaC

8、O2进行性上升，PaO2进行性下降，呼吸商（RQ）明显上升，加重呼吸性酸中毒和呼吸衰竭；而用脂肪乳剂，则CO2的产生量明显减少，RQ下降，可使肺的负担减轻5。同时，脂肪乳剂除提供代谢所需的能量外，还提供了生物膜和生物活性物质代谢所需的多不饱和脂肪酸，防止或纠正机体必需脂肪酸的缺乏，具有重要的代谢功能。因此，对于机械通气患者，脂肪乳剂应作为肠外营养的主要能量来源，以脂肪乳剂取代部分碳水化合物可大大缩短呼吸机使用时间和提高撤机成功率。   在典型病例中，例1患者第一次撤机因营养不良失败，表现为总热量偏低、低脂血症、低血糖、贫血等。患者为手术后所致ARDS，应激状态下能量消耗增加

9、，处于高分解状态，营养不良进行性加重，故能量供给应高于基础代谢，脂肪比例也应提高。后期经提高总热量、增加肠内营养液、纠正脂代谢、纠正贫血等综合措施，患者营养状况得以全面改善，特别是肠内营养液的增加，其对免疫功能的调节有助于ARDS的病因治疗，患者得以顺利撤机。例2患者早期因热量偏高导致营养过度，特别是葡萄糖及碳水化合物摄入过量，产生大量的CO2，并消耗大量的O2，使呼吸功和肺的通气负荷增加，导致高碳酸血症，加重呼衰。后期降低了总热量，并以脂肪乳剂取代部分碳水化合物，减轻了肺的负担，同时增加了肠内营养液，既改善了患者的营养状态，又对免疫功能起到了调节作用，顺利撤机。   【参

10、考文献】   1  Levy MM,Miyasaki A, Langston DWork of breathing as a weaning parameter in mechanically rentilated patients.Chest,1995,108，1010-1021   2  郑宗军，王静，来明讳，等肠内营养对接受呼吸机治疗病人营养状态、呼吸功能和控制感染的影响中国临床营养杂志，2001，4（2）：126-128   3  Finck C.Enteral versus parenteral nutrition in the critically ill.Nutrition，2000，16（5