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文档简介

1、餐饮服务许可证延续申请表单位名称 ： 开平市××餐厅法定代表人(负责人或业主)： 张三许可证编号 ： 粤餐证字联 系 人 ： 张三联系电话（座机）： 0750-123456联系电话（手机）： 12345678963填报日期： 2013年4月 5日开平市食品药品监督管理局制原核准内容单位名称 开平市××餐厅法定代表人（负责人或业主）张三地 址开平市#号有效期限 2010年11月31日 至 2013年11月31日原发证机关开平市食品药品监督管理局类 别 特大型餐馆； 大型餐馆； 中型餐馆； 小型餐馆； 快餐店； 小吃店； 饮品店； 食堂； 集体用餐配送单位；

2、 其他： 备 注 单纯火锅； 单纯烧烤； 全部使用半成品加工； 中餐类制售； 西餐类制售； 日餐类制售； 韩餐类制售； 工地食堂； 学校食堂； 幼儿园食堂； 企事业机关单位食堂； 含凉菜； 含裱花蛋糕； 含生食海产品； 冷热饮品制售； 其他： 单位基本信息法定代表人（负责人或业主）张三联系电话12345678963食品安全管理员李四联系电业类型个体注册资金（投资金额）*职工人数6就餐座位数20就餐场所面积（m2）40mm2食品处理区面积（m2）20mm2餐具消毒方式集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ）经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化 无 有（另附变

3、化情况说明材料）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）： 张三 2013 年4月5 日 开平市# 单位从业人员一览表序 号姓 名岗 位健康证情况食品安全知识培训备 注1#食品安全员有有2#负责人无有3#厨师有有4#服务员有有567891011121314151617181920授权委托书委托人工作单位开平市××餐厅联系电话12345678963签名确认：张三受委托人工作单位开平市××餐厅联系电话98765432163签名确认：李四委托事项兹委托 李四 在江门市食品药品监督管理局办理餐饮服务许可证 延续 事宜。受委托人在办理该行政许可事项活动中签署的文书，我（单位）均予承认并承担因此带来法律责任。 申请人（签章）：张三 2013年 4 月5日授权范围 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收行政许可批件的权利。 5、其他权利 。注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“×

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