小儿大叶性肺炎病原谱特点与抗生素选择

1、小儿大叶性肺炎病原谱特点与抗生素选择MY HEADINS临床药物的选择临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺炎特点疑问西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院What is lobar pneumonia 大叶性肺炎是一类病大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。一个肺段或整个大叶。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床特点临床特点 临床上

2、起病急骤，常以高临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发骤降，症状消失。该病多发生于大龄儿童及青壮年男性。生于大龄儿童及青壮年男性。 常见诱因有受凉、劳累或常见诱因有受凉、劳累或淋雨等淋雨等。v 儿童期病理分型常以支气管肺炎为主儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋势但近几年大叶性肺炎呈上升趋势, 其治疗周期较长，了解不同年龄段的

3、病原学特点对治疗的关键。其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。v 以往认为大叶性肺炎多见于以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上的年长儿岁以上的年长儿,偶见于婴幼儿。偶见于婴幼儿。 v 刑娜等报道年龄最小为刑娜等报道年龄最小为15 d, 01岁组和大于岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的岁组分别占大叶性肺炎的19. 1% (109/570)和和60. 5% (345/570)。（。（2009年）年）v 王美娟等报道王美娟等报道1个月个月3岁组和大于岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的岁组分别占大叶性肺炎的26. 0% (26/100)和和53. 0% (53/100),发病年龄有下降趋

4、势发病年龄有下降趋势,尤其是尤其是MP性大叶性肺炎。性大叶性肺炎。（2010年）年）西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国 由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生活方式而不同。活方式而不同。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国 邱立等对邱立等对296例患者分析报道发病年龄以例患者分析报道发病年龄以17岁为主岁为主,占占59.7%。细菌感染多发

5、生于。细菌感染多发生于4岁以内共岁以内共28例例(占细菌感染的占细菌感染的75.7%),尤其是尤其是1岁以内共岁以内共15例例(占细菌感染的占细菌感染的40.5%),支原体支原体感染多发生于感染多发生于410岁共岁共45例例(占支原体感染的占支原体感染的59.2%),呼吸呼吸道合胞病毒多发生于道合胞病毒多发生于1岁以下共岁以下共6例例,衣原体感染多在衣原体感染多在1岁以内。岁以内。（邱立（邱立,孙红等孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究原学研究J/OL ，中国临床医学，中国临床医学,2010年年17(2):182-184）小儿大叶性肺炎病

6、原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄化，其中年张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄化，其中年龄最小者仅龄最小者仅2 2月，月，1 11212月月1818例（例（19.6%19.6%），支原体阳性例，血培养表皮葡萄），支原体阳性例，血培养表皮葡萄球菌球菌1 1例；例；1 13 3岁岁1212例（例（13.013.0），支原体阳性），支原体阳性6 6例，血培养金黄色葡萄球菌例，血培养金黄色葡萄球菌1 1例；例；4 47 7岁岁2828例（例（30.430.4），支原体阳性），支原体阳性2323例，血养表皮葡萄球菌例

7、，血养表皮葡萄球菌1 1例，痰培养例，痰培养肺炎链球菌例，草绿色链球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌肺炎链球菌例，草绿色链球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；例；8 81414岁岁3434例（例（37.037.0），支原体阳性），支原体阳性3131例。（小儿大叶性肺炎例。（小儿大叶性肺炎例临床分析例临床分析. .中外妇儿健康中外妇儿健康JJ，20112011年年1919（4 4）：）：97-9897-98） 西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma

8、各类病原体比例各类病原体比例西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院数据来源数据来源: 邱立邱立,孙红孙红等等.枣庄地区枣庄地区小儿大叶性肺小儿大叶性肺炎流行病学调炎流行病学调查及病原学研查及病原学研究究J/OL ，中，中国临床医学国临床医学,2010年年17(2):182-184各类病原体比例各类病原体比例西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院病原体病原体百分比百分比（共共179例例）不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿

9、童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析发病年龄以发病年龄以17岁为主岁为主, 细菌感染多发生于细菌感染多发生于3岁以内，支岁以内，支原体感染多发生原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都岁以上，而病毒感染在所有年龄组都有较高的发生率。有较高的发生率。随着时代的变迁和广谱抗生素的应用随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流大叶性肺炎的流行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶行趋势及病原学发生了改变

10、。支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多。性肺炎逐渐增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤尤其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免细胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少缺少SIgA有关有关;而学龄前期、学龄期的而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降病毒感染率降,表明病表明病毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季节为每年肺炎流行季

11、节为每年11月至次年月至次年4月月,68月为另一高峰期月为另一高峰期, 病毒和支原体主要在寒冷病毒和支原体主要在寒冷季节流行季节流行,病毒和细菌感染以病毒和细菌感染以58月为最高。月为最高。山东地区小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系山东地区小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 王丹王丹,吴银弟等在吴银弟等在不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析中将符合诊断标中将符合诊断标准的准的106例患儿分为例患儿分为3组组,A组

12、为婴幼儿组组为婴幼儿组:年龄年龄3岁岁; B组为学龄前期组组为学龄前期组:年龄年龄3岁岁6岁岁;C组组为学龄期组为学龄期组:年龄年龄6岁岁14岁。岁。MP-Ab表示支原体抗体，表示支原体抗体，RV表示呼吸道病毒，表示呼吸道病毒，CRP表示存在细表示存在细菌感染。菌感染。 不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 王丹王丹,吴银弟等在吴银弟等在不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析中将符合诊断标中将符合诊断标准的准的106例患儿分为例患儿分为3组组,A

13、组为婴幼儿组组为婴幼儿组:年龄年龄3岁岁; B组为学龄前期组组为学龄前期组:年龄年龄3岁岁6岁岁;C组为学组为学龄期组龄期组:年龄年龄6岁岁14岁。岁。MP-Ab表示支原体抗体，表示支原体抗体，RV表示呼吸道病毒，表示呼吸道病毒，CRP表示表示C反应蛋反应蛋白。白。 参考：不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析参考：不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析.安徽医安徽医学学J，2011年，年，23（5）：）：583-585不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 结论结论v 婴幼儿期、学龄

14、前期、学龄期婴幼儿期、学龄前期、学龄期3个年龄段支原体大叶性肺炎发病率为个年龄段支原体大叶性肺炎发病率为21. 42%、66. 67%和和71. 43%;支原体大叶性肺炎和细菌大叶性肺炎的混合感染发病率为支原体大叶性肺炎和细菌大叶性肺炎的混合感染发病率为3.6%、33. 3%和和52. 4%。v 3个年龄段之间细菌感染引起的大叶性肺炎发生率差异无统计学意义个年龄段之间细菌感染引起的大叶性肺炎发生率差异无统计学意义,所占比所占比例分别为例分别为71. 4%、58. 3%、71. 4% ，表明细菌感染仍是大叶性肺炎的主要病因，表明细菌感染仍是大叶性肺炎的主要病因，且往往合并有支原体、病毒感染。且往

15、往合并有支原体、病毒感染。v 3岁以下患儿病毒阳性检出率达岁以下患儿病毒阳性检出率达35.7%,这与婴幼儿期机体免疫功能低下这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免细胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少缺少SIgA有关有关;而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强断增强,病毒感染率明显下降。病毒感染率明显下降。病原谱变迁原因分析病原谱变迁原因分析v肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,不再以肺炎不再以肺炎球菌为主球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病

16、原体的多病原体;v由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素素,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势使流感嗜血杆菌感染有上升趋势; v多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗疗,使培养的阳性率降低。使培养的阳性率降低。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院经验性用药经验性用药抗菌药物选择抗菌药物选择基于实验室基于实验室检测的选择检测的选择 大叶性肺炎既往多以大叶性肺炎既往多以-内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病内酰胺类抗生素

17、为首选治疗药物，但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。临床用药临床用药西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 1.孙倩等指出孙倩等指出 样本中样本中36例例MP感染性大叶性肺炎在入院时使感染性大叶性肺炎在入院时使用头孢类抗生素治疗用头孢类抗生素治疗,效果不佳效果不佳,换用阿奇霉素后体温、咳嗽明换用阿奇霉素后体温、咳嗽明显减轻显减轻,有有5例细菌性大叶性肺炎患儿入院时给予阿奇霉素治疗无例细菌性大叶性肺炎患儿入院时给予阿奇霉素治疗无效效,换用头孢类抗生素后效果明显。因此换用头孢类抗生素后效果明显。因此,大叶性肺炎病原学诊断大叶性肺炎病

18、原学诊断是最重要的。（参考：儿童大叶性肺炎是最重要的。（参考：儿童大叶性肺炎159例病原谱及临床例病原谱及临床分析分析.现代中西医结合杂志现代中西医结合杂志J,2010年，年，19（29）:3718-3720）临床用药临床用药西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 2.徐广范等对徐广范等对151例儿童大叶性肺炎均用青霉例儿童大叶性肺炎均用青霉素类素类(氨苄西林钠氨苄西林钠)、头孢类、大环内酯类抗生、头孢类、大环内酯类抗生素联合治疗。平均住院日数素联合治疗。平均住院日数12d,最长最长29d,治愈治愈129例例,好转自动出院好转自动出院22例例,均无并发症发生。均无并发症发生。西安交通

19、大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 3.万雅平报道对万雅平报道对337例肺炎支原体抗体阳性的患儿给予大环例肺炎支原体抗体阳性的患儿给予大环内酯类药物治疗内酯类药物治疗,阿奇霉素阿奇霉素10mg/(kgd),连续使用连续使用5天天,停药停药3天后继天后继续静点该药续静点该药5天天,停药停药3天后天后,采用序贯疗法采用序贯疗法,总疗程不少于总疗程不少于4周周;红霉素红霉素为为2030 mg/(kgd),共共14天。实验室检查结果提示存在明显细天。实验室检查结果提示存在明显细菌感染的患儿菌感染的患儿,针对病原学检测结果针对病原学检测结果,给予头孢类或青霉素类抗生素给予头孢类或青霉素类抗生素10

20、0 mg/(kgd)治疗治疗1014天天,体液培养结果为大量白甲丝酵母菌者加体液培养结果为大量白甲丝酵母菌者加用抗真菌药物用抗真菌药物,同时配以祛痰、平喘等支持对症治疗。同时配以祛痰、平喘等支持对症治疗。 治疗后热退的平均时间为治疗后热退的平均时间为5天天,疗程最短疗程最短1天天,最长最长55天天,平均住院日数平均住院日数10天。天。570例患儿中例患儿中162例经治疗后肺部例经治疗后肺部实变影完全吸收实变影完全吸收,临床无症状临床无症状,治愈出院治愈出院; 394例临床无症例临床无症状状,肺部实变影较前吸收肺部实变影较前吸收,好转出院好转出院; 14例死亡例死亡,死亡原因死亡原因多为呼吸衰竭

21、多为呼吸衰竭,心力衰竭及心力衰竭及ARDS。（参考：儿童大叶性肺。（参考：儿童大叶性肺炎炎 221 例临床分析例临床分析.中医儿科杂志中医儿科杂志J，2010年，年，7（5）：16-18西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 4.4.首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院 胡利华等胡利华等. .儿童肺炎治疗中抗菌药儿童肺炎治疗中抗菌药物使用情况调查分析物使用情况调查分析 样本来源时间：样本来源时间：20082008年年10121012月月临床用药临床用药西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院v为鉴别不同病原的

22、大叶性肺炎为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括应做包括MP、细菌、细菌(含结核分支杆菌含结核分支杆菌)及病毒在内的病原学检查。及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位在难以获取病原学资料的基层单位,可根据流行情况及血常规和可根据流行情况及血常规和CRP的结果予以判断的结果予以判断,当白细胞总数当白细胞总数及及CRP不高或轻度升高不高或轻度升高,患儿曾应用患儿曾应用-内酰胺类抗生素又效果不佳时内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其患不典型病原感染及则其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。病毒感染或混合感染的可能性大。vMP感染性大叶性肺炎感染性大叶性肺炎,一旦确诊一旦确诊,应

23、首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于MP在大于在大于5岁儿岁儿童中的感染率较高童中的感染率较高,国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物（一线药物（Vervbet LA,Marguet C, Camargos PA. Infection byMycop-lasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhoodcommunity-acquired pneumon

24、ias J. Braz J Infect Dis, 2007, 11(5): 507-514），而随着），而随着MP已成为儿已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到发热、咳嗽患儿临床上遇到发热、咳嗽患儿,胸片提示大叶性炎症胸片提示大叶性炎症,无论年龄大无论年龄大小小,在病原学检查结果未确定前在病原学检查结果未确定前,可先予大环内酯类药物治疗可先予大环内酯类药物治疗,不必等到病程不必等到病程7 d以后、查以后、查MP-IgM阳性阳性,以免延误病情以免延误病情,错过治疗时机。错过治疗时机。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院病原体检测方法病原体检测方法v细菌培养细菌培养 于入院首日由专人用低于入院首日由专人用低压吸引器接一次性吸痰管压吸引器接一次性吸痰管,用鼻深插管负压吸取痰标用鼻深插管负压吸取痰标本本,置消毒试管内置消毒试管内,做细菌培做细菌培养养西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院病原体检测方法病原体检测方法v病毒检测法病毒检测法用逆转录聚合酶链反应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法做核酸检测方法做核酸检测:将提取的咽将提取的咽拭子样本在拭子样本在10000rmin-14离心离