甘肃省城乡居民大病医疗保险政策解读

1、甘肃省城乡居民大病医疗保险政策解读一、大病保险政策简要介绍(一)政策依据1、国家发改委等6部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）2、国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知（国医改办发20141号）3、甘肃省政府办公厅甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（甘政办发2014187号）(二）城乡居民大病保险的概念城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。目的：减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫

2、问题的迫切需要;（三）甘肃省大病保险方案的特点1、省级统筹2、全省招标 3、上不封顶4、风险可控（四）大病保险的承办方式1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式2、规范大病保险招标投标与合同管理3、严格商业保险机构准入条件4、不断提升大病保险管理服务能力和水平我省根据招标情况，河西五市由中国人民财产保险股份有限公司承办，其它地州市由平安保险公司承办。（五）筹资机制 1、筹资标准。2015年起参加全省城乡居民医保的参保人员，以每人每年30元标准统筹大病保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，标准可适当调整。 2、资金来源。省财政厅依据城乡居民基本医疗统筹地区当年参保人数，按照筹资标准

3、从城镇居民医保基金和新农合基金中划转至省级财政大病保险资金账户，实行专账管理。3、统筹层次。大病保险实行省级统筹。（六）保障对象和范围 保障对象：参加城镇居民医保以及新农合的所有参保（合）人员。 保障范围：住院医疗费用按照现行医保政策常规报销后，个人负担的合规医疗费用超出大病医保起付线（5000元）的，均给予大病保险报销。（七）执行时间根据实施方案精神，我省执行时间从2015年1月1日起实施。根据新规定在2015年6月30日前对2014年度符合报销条件的，由人保财险武威市分公司进行二次补报。二、报销流程与计算方法（一）报销模式1、即时报销。主要指在本地定点医疗机构就医的，由保险公司设立窗口进行

4、“一站式”即时报销。 2、非即时报销。主要指在异地就医的，由经办机构报销后持相关资料到保险公司审核报销。(二)大病保险一站式报销流程（三）所需资料1、住院发票（复印件） 2、社保（农合）结算凭证 3、病历首页（复印件） 4、费用明细汇总清单（复印件） 5、就医证（复印件） 6、银行卡复印件（任一银行） 地点：中国人民财产保险有限公司武威分公司（区中医院西侧） 电话：2223957 2223672（四）计算方法 全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自付超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（

5、含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。报销比例及分段表医疗费用分段报销比例省级医疗机构市级医疗机构县级医疗机构01万元（含1万元）50%55%60%12万元（含2万元）55%60%65%25万元（含5万元）60%65%70%5万元以上65%70%75%2015年新政策：凡是在2015年1月1日以后出院的患者，发生无三方责任的意外伤害，在基本医保补偿后，也可享受大病保险报销，大病报销封顶

6、线2万元。三、举例演示1、年内在县级医院只住院一次的（0-1万元）案例1.被保险人只住院一次，在县级医疗机构住院，个人自付合规金额8000元。补偿金=(8000-5000)×60%=1800元2、年内在市级医院只住院一次的（1-2万）案例2.被保险人只住院一次，在市级医疗机构住院，个人自付合规金额18000元。补偿金=(18000-5000)- 10000×60%+10000×55%=73003、年内在省级医院只住院一次的（2-5万）案例3.被保险人只住院一次，在省级医疗机构住院，个人自付合规金额30000元。补偿金=(30000-5000)-20000×

7、;60%+10000×55%+10000×50%=135004、年内在省级医院只住院一次的（5万以上）案例4.被保险人只住院一次，在省级医疗机构住院，个人自付合规金额56000元。补偿金=(56000-5000)- 50000×65%+ 30000×60%+10000×55%+10000×50%=29150元5、年内在同级别医院住院单次自负未超过起付线的案例5.被保险人在省级医疗机构多次住院，个人自付合规金额分别为1000、8000、9000、15000元。因第一次住院未达到5000元起付线，则第一次补偿是第一次住院金额与第二次住院金

8、额相加后，进行计算：第一次补偿金=（1000+8000）-5000×50%=2000元第二次补偿金=(1000+8000+9000)-5000-10000 ×55%+10000×50%-2000=4650元第三次补偿金=(1000+8000+9000+15000)-5000-20000 ×60%+10000×55%+10000×50%-2000-4650=8650元6、年内在不同级别医院住院的案例6.被保险人第一次在省级医疗机构住院，个人自付合规金额为11000元；第二次在市级医疗机构住院，个人自付合规金额为3000元；第三次在县级医

9、疗机构住院，个人自付合规金额为8000元。第一次住院发生在省级医疗机构则：第一次补偿金=(11000-5000) ×50%=3000元；第二次住院发生在市级医疗机构，因大病保险对于多次住院患者的补偿每次金额都发生关联，则按照发生住院的最高医疗机构等级（低比例标准）统一计算大病保险补偿金。第一次住院为省级医疗机构，则该患者第二次补偿仍按照省级医疗机构等级进行计算：第二次补偿金=(11000+3000) -5000 ×50%-3000=1500元；第三次住院为县级医疗机构，但前面住院发生的医疗机构等级有省级，则该患者第三次补偿仍按照省级医疗机构等级进行计算：第三次补偿金=(11

10、000+3000+8000) -5000-10000 ×55%+10000×50%-3000-1500=4350元；7、单次合规的自负费用未超过起付线5000元，但年内多次住院累计超过起付线且在不同级别医院住院的。案例7.被保险人第一次在县级医疗机构住院，个人自付合规金额为1000元；第二次在市级医疗机构住院，个人自付合规金额为6000元；第三次在县级医疗机构住院，个人自付合规金额为80000元。因第一次住院未达到5000元起付线，则第一次补偿是第一次住院金额与第二次住院金额相加后，进行计算。且两次住院最高住院等级发生在市级医疗机构，则：第一次补偿金=（1000+6000）-5000×55%=1100元第三次