输血管理相关制度

1、目 录临床输血管理制度1临床用血申请分级管理及审核制度2大量输血申请和审批制度3应急用血管理制度4Rh(D)阴性等稀有血型用血管理制度6输血标本采集管理制度及流程7附：输血标本采集流程8临床输血流程9输血注意事项10输血不良反应识别12输血不良反应处理预案及报告程序20附：控制输血严重危害处置流程23血液输注无效管理制度24输血传染性疾病管理及上报制度27附：输血传染病处理流程29紧急抢救配合性输血应急预案30临床输血过程血液质量管理制度34附：临床输血过程的质量管理监控及效果评价流程36湘潭市中心医院输血护理管理工作督导、持续改进表37临床输血管理制度本制度根据中华人民共和国献血法、临床输血

2、技术规范、医疗机构临床用血管理办法等法律法规制定。1、决定输血前，严格执行“输血前告知制度”，医患双方签署输血治疗知情同意书。输血治疗知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2、严格执行“受血者输血前检查制度”。临床医生应严格掌握输血适应症，详细要求参照临床输血技术规范附件三：手术及创伤输血指南，附件四：内科输血指南。3、临床医生按照医疗机构临床用血管理办法的第二十条“医疗机构应当建立临床用血申请管理制度”的详细内容执行输血申请及审核制度。4、输血标本的采集、标本接收、输血前检验、血液发放等步骤，医务人员应严格执行输血前核对制度

3、。5、输血科的检验项目按照全国临床检验操作规程有关规定进行试验。6、临床科室取回血后，遵照临床输血技术规范第七章“输血”条款执行。7、临床科室对输血过程进行质量监控和效果评价。8、输血完毕，临床医生应对输血效果进行评价。9、输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，血袋在病室保存2小时后送回输血科至少保存1天，按医疗垃圾统一处理。10、发生输血不良反应，医务人员应按照控制输血严重危害（SHOT）预案执行。临床用血申请分级管理及审核制度1、同一患者一天申请备血量800毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医生核准签发后方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800160

4、0毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，经上级医生审核，科室主任核准签发后方可备血。3、同一患者一天申请备血量1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。节假日、夜间用血报总值班批准。急诊、抢救用血由经管医生同意后可随时向输血科申请，但事后应按照以上要求补办手续。大量输血申请和审批制度1、患者的血红蛋白低于80 g/L以下、血细胞压积低于30以下才可考虑输血。申请量在8001600毫升，由经管副主任医师或主治医师签字；申请量大于1600毫升，须经输血科会诊，由

5、输血科主任签字后报医务科批准。2、急救输血（大量失血、急性创伤、换血）：申请量在8001600毫升，由申请科室的科主任或副主任签字后，送输血科配血取血。3、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科或医务科申请大量用血（申请量大于1600毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。4、大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。应急用血管理制度输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难配血耽误抢救时间的情况。根据我院实际情况，制定临床急救用血管理制度，在遇见突发性事件时，在血液缺乏

6、的情况下，每位医务人员明确各自的任务和用血技术思路，积极为抢救患者赢得时机。1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡下，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时与中心血站紧急联系调配血液。2、ABO血型系统缺血时，各临床科室用血需由临床科室主任审批签字后报输血科，由输血科主任审批使用预警储备血，然后由输血科报医务科备案，有记录。3、Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，本院没有库存，首先联系输血科调配,同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。输血科向医务科汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生。 由于患者有抗-D,必须输注交

7、叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆。 患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以下措施：告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；

8、第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。临床科室主任和输血科主任签字认可。医务科报批或院总值班签字同意。Rh(D)阴性等稀有血型用血管理制度1、检验人员检测出Rh（D）血型为阴性或其他稀有血型的用血患者时，应及时向科主任和临床医生汇报，并作好详细的登记。2、对平诊患者和择期手术患者，由经治医师向患者做好解释工作并动员患者自身备血或自体输血，或对血站提前预约。3、对急诊手术和失血性患者，应及时与中心血站联系，根据血站血液的库存情况及时向临床医生汇报。4、稀有血型患者因失血过多，危及生命，中心血站库存不能提供充足的血源，考虑输注配合型

9、输血，如Rh（D）阴性病人输注Rh（D）阳性血液时，应及时向科主任、院总值班和医务科汇报，同时协助医生向患者及其家属做好解释工作，征得患者及家属同意并签字后，并经医务科和临床输血管理委员会审批，方可实施。5、此制度同时参照紧急抢救配合性输血管理制度执行。输血标本采集管理制度及流程1、建立并实施输血标本采集流程，确保受血者标本标识正确、质量符合要求和交接正确。2、医生开出医嘱后，由护理单元执行医嘱。两名护士仔细核对合血、输血医嘱、化验单、交叉配血申请单上各项内容，确认无误后，打印条形码。3、护士选择输血专用试管，条形码，准备采血用物。4、带用物到床旁，两名护士认真核对床号、姓名、年龄（腕带），并

10、由患者或监护人姓名确认，解释交叉配血申请单、试管条形码上各项内容。采血时，随时观察患者反应，采集患者血样3-4ml。5、采集血样后，采集护士和核对护士核对病人信息与血样信息后分别在交叉配血报告单上签名。将交叉配血报告单与对应标本同时送输血科备血。6、血样采集完后应在患者的床边迅速完成申请单和标本信息的复核，应强制操作人员执行该项规定。7、血样采集后应尽快送往输血科。合血标本在采集后3天内有效。8、除非情况紧急，一般情况下应尽量避免同一病人输血前检查标本和合血标本同一次完成采集。9、输血科工作人员应及时接收和处理标本，发现不合格及送错的标本应及时反馈给送检科室，并进行登记。10、附：输血标本采集

11、流程附：输血标本采集流程临床输血流程严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路；将输血医嘱转抄到输液单上并核对建立静脉通路、使用输血前用药核对方式：一人持病历、输血单，另一人持血袋；逐项执行一人先诵读，另一人复诵；核对一遍后交叉再核对一遍核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量输血前核对病历、输血单、血袋严格执行双人，同时携带病历、输血单、输血用具和血制品；必须推治疗车洗手，至病人床边输血时核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单严格执行双人核对确认病人静脉通路完好用安尔碘棉杄2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段

12、的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上接血袋确认通畅、消毒调节滴数，42.8mmol/L，HCO3 7 mmol/L，心电图示室内传导阻滞及QRS波增宽，或有抽搐等现象，应考虑透析治疗。.9十分严重的溶血反应，早期考虑换血疗法；通过移出患者的所有血液并用相容血代替，使肾脏从暴露在大量溶血红细胞中解脱出来。.10早期应用氢化可的松或氟美松以减轻症状，根据需要输入无配血禁忌的血液。.11若有休克，则按休克治疗。预防.1防止同名同姓，相邻床位或住同一床位的前后两位患者之间混淆，造成采错血液标本。.2认真填写血袋、配血试管标签和患者的血标本试管标签，严防任何差

13、错。.3发血时，由发血者与取血者共同核对患者姓名、血型及献血者条形码、血型与配血单是否相符。.4输血前，应由两名工作人员在床边核对患者血型与献血者血型是否相符，与配血单是否相符。.5认真做好患者血液标本及献血者血液标本的血型鉴定和交叉配血试验。.6尽量不将O型血输给A、B、AB型患者。1.4细菌污染反应症状与体征：轻者以发热为主，重者于输入少量血（1020ml）后立即发生剧烈发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部潮红、皮肤黏膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、干咳、发绀、大汗、血压下降。严重者会发生休克、急性肾功能衰竭和DIC，亦会发生血红蛋白尿和肺部并发症。在全麻状态下会产生血压下降，

14、手术野渗血不止等体征。诊断.1输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤黏膜充血等，是细菌污染反应的特征。.2观察血袋剩余全血的物理性状。血浆如混浊、有膜状物、絮状物、气泡、溶血，红细胞变暗紫色，有血凝块等，提示有细菌污染存在。.3取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，寻找污染细菌。.4取血袋剩余血和患者血液，分别在低温（4）、室温（22）和37作需氧菌和厌氧菌细菌培养。.5外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞明显增多。治疗 以抗感染、抗休克及预防急性肾功能衰竭和DIC为主。.1立即停止输血，保持静脉输液通畅。.2应尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。.3加强支持疗法。.4及时采取抗休克、防治DI

15、C与急性肾功能衰竭的措施。预防 从采血到输血的全过程中，每个环节都应严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用。1.5大量输血的不良反应大量输血是指一次输血超过患者自身血容量的11.5倍，或1h内输血大于自身血容量的1/2，或输血速度大于1.5ml/（kg.min）。并发症：循环超负荷；高血钾；低血钾；酸碱平衡紊乱；微血管栓塞；枸橼酸钠中毒；含铁血黄素沉着症；出血倾向；稀释性血小板减少症；凝血因子、因子的水平降低；弥漫性血管内凝血；急性溶血反应；供氧能力降低；高血氨；低体温。输血不良反应处理预案及报告程序

16、一、编制目的 为控制医院输血严重危害，指导医护人员规范处理输血反应，降低病人损害，保障受血者安全，特制定本输血反应应急预案。二、编制依据 依据湘潭市中心医院突发事件应急预案总则制定本预案。三、适用范围 适用于湘潭市中心医院输血科及各临床用血科室医护人员。四、应急组织体系及职责（一）输血反应应急工作组构成组长：医疗副院长副组长：医务科科长、输血科主任成员：医务科副科长、输血科副主任、护理部主任、各临床科室主任。（二）工作组主要职责1、负责控制、调查、处理与输血有关的严重损害，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向临床输血管理委员会或分管院长报告；负责控制医院输血严重危害的方案与其有关制度的培训、

17、监督实施和检查；负责输血严重危害的登记、调查和报告。2、临床医护人员负责临床输血前的核对和输血过程的质量管理监控和输血后效果评价；密切观察输血过程，及时发现输血不良反应；负责输血不良反应处理和报告。3、输血科负责血液制品储存的质量管理，临床输血前的核对，出现输血不良反应后的相关检测、处理、协助诊断及统计上报。五、应急处置程序（一）识别输血反应：输血时应遵循先慢后快的原则，并严密观察病情变化。一旦出现异常情况应立即处理。（二）发生输血反应时1、若为一般性过敏反应者，可减慢输血速度或停止输血，经对症处理后情况好转者可继续输血，注意严密观察。2、对怀疑溶血等严重输血反应时，立即停止输血，改输生理盐水

18、。3、积极组织抢救（抗休克，扩容，利尿，碱化尿液，防止弥散性血管内凝血，透析等）并报告输血科。护士进行必要核对，检查，封存，采集受血者抗凝和非抗凝血液各1管送输血科；并采集受血者抗凝和非抗凝血液各1管、留取第一次尿送检检验科。4、如实记录患者生命体征，一般情况和抢救过程，并跟踪患者病情变化和各项检验结果。5、输血科核对受血者及献血者血型，并进行不规则抗体筛选及交叉配血试验。六、报告程序1、医生填写输血不良反应报告，上交输血科，反应严重者需上报医院不良事件，输血科及临床科室认真调查输血反应原因并记录，书写反应评估报告。2、做好患者及家属解释安慰工作，如患者、家属有异议时，立即按照有关程序对输血器

19、具进行封存，必要时送检。3、每月定期将输血不良反应病例上报质控中心。七、输血不良反应应急预案处置流程图：输血不良反应处置流程附：控制输血严重危害处置流程 血液输注无效管理制度1、目的：为了规范血液输注无效的原因调查、处理，并为采取有效预防措施提供依据。2、适应范围：血小板、红细胞输注无效患者处理。3、职责3.1临床医师负责血液无效输注的诊断和治疗。3.2输血科技术人员负责协助临床医师分析血液无效输注发生的原因、参与制订预防措施，并根据临床需求提供合适的血液制品。4.管理4.1血小板输注无效原因血小板的质量：血小板数量不足，白细胞污染多，保存袋透气性差，保存温度不当。非免疫因素：发热感染、脾肿大

20、、弥散性血管内凝血、药物、造血干细胞移植及其相关因素、自身抗体。 免疫因素：血小板相关抗原、血小板特异性抗原、AB0血型不合、血浆蛋白同种免疫和免疫复合物。操作不当：在血小板产品外增加了不透气的密封外包装袋；血小板保存温度不当，导致血小板失活或破坏；血小板输注前静置放在工作台面时间过长，导致血小板聚集或被激活；在血小板制品中加入了药物，导致血小板破坏；血小板输注时间过长。4.2血小板无效输注的原因调查发生血小板无效输注应首先调查是否存在血小板损耗过多的非免疫因素，若排除非免疫因素及操作不当等原因，则应怀疑为免疫因素造成。血小板无效输注的对策：积极治疗原发病 、停用可疑药物 、输注ABO同型的非

21、库存血小板、血小板交叉配型、使用去白细胞血小板、血浆置换、免疫抑制剂8.自身血小板冰冻保存持续性无效的处理原则：小量、多次输注血小板 、静脉输注免疫球蛋白、使用抗纤溶药物、使用重组Fa4.3红细胞输注无效输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢复率，以评估红细胞输注的疗效。血红蛋白恢复率=W(kg)V（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率20%则考虑无效。（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）原因：多次输血或妊娠、发热、感染 、弥散性血管内凝血 、药物 、造血干细胞移植及其相关因素 、

22、恶性肿瘤性疾病及其相关放、化疗、失血 、肝脾大红细胞输注无效对策.1多次输血病人或自身免疫性贫血者：应选择洗涤红细胞或去除白细胞的红细胞。.2活动性出血灶：控制出血灶。.3贫血病因未除：加强病因治疗5、血液输注无效管理措施临床医师一旦发现血液输注无效, 要分析原因, 做出合理的解释， 制定科学的输血方案，并在病程记录中祥细记录。如在病程记录中未对血液输注无效进行原因分析、相关处理措施及下一步输血方案制定的，一经查出将在季度质量考评中予以公示并按相关制度给予处罚。输血传染性疾病管理及上报制度1、目的 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，进一步规范临床输血过程质量管理，预防输血传

23、染性疾病（输血后肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、疟疾、其他输血相关疾病等）的传播，确保患者输血的安全。2、适用范围： 适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血传染性疾病的管理。3、职责：3.1医院临床输血管理委员会和业务主管部门负责控制、调查、处理输血传染性疾病，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向临床输血管理委员会或分管院长报告。负责输血传染性疾病的登记、调查和报告。负责输血传染性疾病有关制度的培训、监督实施和检查。3.2临床医护人员负责临床输血的核对和输血过程的质量管理监控及输血后效果评价。密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。负责输血传播的疾病诊断、处理和报告。3.3输

24、血科负责血液制品来源，储存的质量管理。负责出现输血不传播的疾病相关检测，协助诊断。负责协助输血疾病的处理。负责输血传播的疾病统计及上报。4、管理措施4.1大力提倡成分输血、自体输血，使用国家正规血站提供的合格血液。4.2输血过程要严格遵照无菌操作规程操作。4.3禁止把任何药物直接加入血液内一同输注。4.4严格掌握输血适应证，由于输血有传播疾病的危险，临床医师应权衡利弊，非必要时不要输血。4.5医护人员在输血过程中如发现异常情况应该立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。4.6输血完毕，血袋保存24小时，一便对输血不良反应原因追查。4.7医护人员对有输血反应

25、或输血后感染的应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科登记、保存，输血科上报市中心血站。5、输血传染疾病处理程序5.1输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。5.2核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。5.3检查受血者输血前传染病指标检查情况。5.4具体流程如下：输血传染病处理流程附：输血传染病处理流程疑似患者输血传染病（确认HIV、HCV等传染病）献血员 （血站）患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会当时实验记录及质控 输血前传染病检测（医院）献血员目前是否阳性用到其他患者目前情况当时试验记录及质控紧急抢救配合性输血应急预案1 目的为保障紧急抢救患者情况下临床

26、血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。2 编制依据2.1 突发公共卫生事件应急条例2.2 医疗机构临床用血管理办法2.3 临床输血技术规范3 指导思想和基本原则统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。4 组织及职责4.1 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。组长：医疗副院长副组长：、医务科主任、输血科主任成员：医务科副科长、输血科副科长、护理部主任、各临床科室主任。4.2 职责 医务科主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。 医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 输血科负责预案的

27、具体实施。 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。5 紧急抢救配合性用血处置程序5.1经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，并同时通知输血科做好紧急备血准备。5.2输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。5.3特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在临床输血申请单上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：1015min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后，经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。5.4因抢救生命垂危的患者需要紧急非同型血液输注，由输血科根据患者的血型特殊情况和血液的库存量，严格

28、掌握配合性输血要求和注意事项。告知患者或家属签字认可、临床科室主任和输血科主任签字认可、 医务科报批、经医疗副院长批准后，可以立即实施输血治疗。不能取得患者或者其近亲属意见的，经分管副院长或医务科负责人批准后实施。5.5输血科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在1015min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O

29、型红细胞。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。 5.6紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订输血治疗同意书说明利弊。血浆和冷沉淀可以相容性输注。 5.7若已输入大量0型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注0型红细胞。 5.8RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，Rh

30、D血型可忽略，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。 5.9紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在输血治疗同意书上注明：若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。 5.10患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时须采取以下措施： 告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴

31、性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。 临床科室主任和输血科主任签字认可。 医务处报批。必须征得患者或其亲属同意后才能实施。 5.11 紧急用血可以欠费进行，输血科不得以任何理由拒绝发血临床输血过程血液质量管理制度1、输血前，血浆类、冷沉淀、冰冻血小板须在输血科用专用恒温循环解冻仪解冻，红细胞类在室温进行复温。 （1）输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签名各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否正常。准确无误方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合