示范文本江苏省排污许可证申请表

1、附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)××××制品（大丰）有限公司组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度°中心位置纬度°通信地址盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号联系电话××××××邮政编码224100法定代表人张 三环保联系人李 四行业类别皮箱、包（袋）制造(1923)项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目生产产品及产量皮箱、包（袋）制造若干件主要生产工艺裁剪

2、手工压折车制成品包袋出厂废水处理工艺三级化粪池、隔油池处理能力（吨/日）其他- 29 -二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称生活污水排放口排污口编号XXX排污口位置XXX河排放去向（受纳水体名称）城市排水管网废水排放执行标准Gb18918-2002主要污染物名称COD氨氮排放浓度限值(mg/L)500-年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 1 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1. 排放污染物申报登记统计表否2. 建设项目环境影响

3、评价批复文件否3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件否4. 污染物排放监测报告（最近一年）否5. 最近两年的排污费缴纳证明否6. 排污口规范化整治证明否7. 污染物排放自动监控系统证明否8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11. 建设项目试生产批复文件12. 其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位

4、（盖章） 2012年5月8日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日附件2：江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)××××制品（大丰）有限公司排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度°中心位置纬度°通信地址盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号联系电话××××&#

5、215;×邮政编码224100法定代表人张 三环保联系人李 四行业类别皮箱、包（袋）制造(1923)项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目生产产品及产量皮箱、包（袋）制造若干件主要生产工艺裁剪手工压折车制成品包袋出厂废水处理工艺三级化粪池、隔油池处理能力（吨/日）主要变更内容和原因（可另附页填报）废气处理方式油烟净化设施二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称生活污水排放口排污口编号XXX排污口位置XXX河排放去向（受纳水体名称）城市排水管网废水排放执行标准Gb18918-2002主要污染物名称COD氨氮排放浓度限值(mg/L)500

6、-年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 1 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1排放污染物申报登记统计表否2. 建设项目环境影响评价批复文件否3建设项目竣工环境保护验收批复文件否4污染物排放监测报告（最近一年）否5最近两年的排污费缴纳证明否6. 排污口规范化整治证明否7. 污染物排放自动监控系统证明否8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11建设项目试生产批复文件12其他备注：以上材

7、料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 2012年5月8日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号变更后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日附件3：江苏省排污许可证年度报告表 一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)××××制品（大丰）有限公司排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通信地址盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南

8、翔路 XX号联系电话××××××邮政编码224100法定代表人张 三环保联系人李 四报告年度 2011年4月至 2012 年 4月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1污染物排放监测报告（最近一年）否2排污许可证副本否3其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章） 2012年5月8日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运

9、行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日附件4：江苏省排污许可证延续申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)××××制品（大丰）有限公司排污许可证编号原许可证有效期限 2010年 5 月 至 2012 年 5 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度

10、76;中心位置纬度°通信地址盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号联系电话××××××邮政编码224100法定代表人张 三环保联系人李 四行业类别皮箱、包（袋）制造(1923)项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目生产产品及产量皮箱、包（袋）制造若干件主要生产工艺裁剪手工压折车制成品包袋出厂废水处理工艺三级化粪池、隔油池处理能力（吨/日）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称生活污水排放口排污口编号XXX排污口位置（经纬度）XXX河排放去向（受纳水体名称）城

11、市排水管网废水排放执行标准Gb18918-2002主要污染物名称COD氨氮排放浓度限值(mg/L)500-年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 1 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1换证当年度的江苏省排污许可证年度报告表否2、排污许可证正、副本否3其他四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 2012年5月8日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章）

12、 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日附件5：江苏省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位； 2、发证机关 （盖章）年 月 日拟注销许可证编号拟注销许可证的单位名称大丰市××××有限公司拟注销许可证的单位通信地址盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号注销原因排污许可证有效期届满未及时申请换证主办部门意见：经办人（签字）： 主办部门（盖章）年 月 日发证机关意见：发证机关（盖章）年 月 日附件6：排污许可申请材料接收凭证 编号：（年度）第 号申请人： 申请事项： 接收材料目录： 接收方式： 接收地

13、点： 接收时间： 申请人签字及联系方式： 【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式： （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）                                 &#

14、160;      年 月 日 附件7：排污许可申请受理通知书（文号） ： 年 月 日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。特此通知。（联系人及联系方式） （排污许可专用章） 年 月 日附件8：排污许可申请材料补正通知书（文号） ：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打项），需补充材料后交我局受理。申请材料清单补正项份数1.排放污染物申报登记统计表2. 建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目竣工环境保护验收

15、批复文件4污染物排放监测报告（最近一年）5最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11. 建设项目试生产批复文件12. 其他请你单位将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年 月 日附件9：排污许可申请不予受理决定书（文号） ： 年 月 日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在中华人民共和国行政许可法（及其他有关法律、法

16、规、规章）规定的下列不予受理的情形： 。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章） 年 月 日附件10：排污许可撤销决定书（文号） ：你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的 排污许可（证书编号 ），经调查核实，存在中华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由）： 根据中

17、华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的 （行政许可事项名称）。请你（你单位）自收到本决定书之日起 个工作日内，持原行政许可证件到 本机关办理有关手续。如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。（排污许可专用章） 年 月附件11：江苏省排放水污染物许可证许可证编号：单位名称：单位地址：法定代表人：行业类别：排污种类：有效期限： 发证机关：（盖章）年 月 日江苏省环境保护厅印制附件12：许可证编号：单位名称：单位地址：法定代表人：行业类别：主要

18、生产产品及产量：排污种类：有效期限：联系电话：企业位置经纬度：发证机关（盖章）年 月 日江 苏 省排放水污染物许可证（副本）江苏省环境保护厅印制水污染物排放规定排污口名称及编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合水环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。水污染物有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值(mg/L)废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备 注：年度审核记录1、上年主要水污染物排放量：COD排放量 吨氨氮排放量 吨总磷排放量 吨2、备注：审核机关（盖章） 年 月 日1、上年主要水污染物排放量：COD排放量 吨氨氮排放量 吨总磷排放量 吨2、备注：审核机关（盖章） 年 月 日、上年主要水污染物排放量：COD排放量 吨氨氮排放量 吨总磷排放量 吨2、备注：审核机关（盖章）