吸烟与肺癌问卷调查表

1、精选优质文档-倾情为你奉上吸烟与肺癌关系的问卷调查【问卷说明】您好，由于我国近年来患肺癌的人数日益增加，而研究发明这不单是由于老年人口的增加所导致的。而肺癌的发生极有可能和吸烟有关，我做为一名福建医科大学临床专业的在校生，现在做一个吸烟与肺癌关系的问卷调查，谢谢您的配合，而你的一切资料我都会为你们保密不外泄。 调查人员： 【基本资料】1 您的性别 A 男 B 女2 您的年龄 3 您的经济状况4 您的居住地 A 市区 B 近郊区 C 远郊区 D 外区【问卷内容】1 您是否是个吸烟者？（ ）（曾经每天至少吸一支烟且至少一年以上称为吸烟者）A 有 B 无（选A至3题，选B至2题）2 你是否长期处于被

2、动吸烟环境，即你周围有人在吸烟。（ ）A 是 B不是3 若有吸烟，什么时候开始吸烟的？（ ）A 20岁以下 B 2030 C 3040 D 40岁以上4 曾经是否有过戒烟的经历？（ ）A 有 B 无5 若有戒过烟，则戒过几次烟？- 6 戒烟的年数是多少？A 19年 B 1019年 C 2039年 D 40年以上 7 在开始患此病前，每天的吸烟量是多少？（ ）A O支 B 14支 C 514支 D 1524 支 E 2549支 F 50支以上8 每天吸烟的最大量是多少？-9 您吸的是纸烟还是烟斗？（ ）A 纸烟 B 烟斗 C 二者兼有10 您迄今为止的总吸烟量是多少？A 36549999支 B

3、50000支 C 支 D 支 E 支以上11 你是-吸到最大量? （ ） A 几乎每天 B 一周一次 C 一月一次 D 极少12 排除特殊情况，通常情况下每天吸烟量是多少？ （ ） A 1支 B 5支 C 10支 D 15支 E 20支 F 25支 G 35支 H 50支13 你的吸烟习惯是什么？（多选）（ ） A 饭前 B 饭后 C 喝酒时 D 聊天时 E 工作时 F 睡前 G 起床时 H 其他-（可自己补充）【调查时间】： 年 月 日谢谢您的参与！吸烟与肺癌关系问卷调查表【问卷说明】您好，我是福建医科大学临床医学专业的学生，正在做一项关于吸烟和肺癌关系的调查。本调查的目的在于为了确切了解吸

4、烟与肺癌是否确实相关以及关系的密切程度，以便更好的进行宣传预防，提高国民的健康水平。调查对象不仅为肺癌的患者，同时附带调查其他类型癌症的患者，以确定吸烟与肺癌关系的特异性。我们将与20个大医院合作，请其在患以上各种癌症的人入院时即给一通知，我们每调查一个患者都会同时调查一个非肺癌的病人作对照。现在请您填写以下调查表，衷心感谢您的合作，并祝您早日康复。您的各项资料我们会妥善保管，不会外泄。 调查人员： 【基本资料】1 您的性别 （ ） A 男 B 女2 您的年龄 -3 您的月收入大约 （ ） A 1000以下 B 10003000 C 3000以上4 您的居住地 A 市区 （ ） B 近郊区 C

5、 远郊区 D 外区【问卷内容】11 您迄今为止是否有过吸烟的行为？（ ） A 有 B 无 （若无吸烟，您的调查到此结束，感谢您的合作） 12 您现在还有吸烟吗？（ ）A 有 B 无13 若有吸烟，几岁开始吸烟？（ ） A 20岁以下 B 2029岁 C 3039岁 D 4049岁 E 5059岁 F60岁以上14 您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗？（ ）A 有 B 没有15 在开始患此病前，您每天的吸烟量平均是多少？（ ）A 14支 B 514支 C 1524 支 D 2549支 E 50支以上16 您每天吸烟的最大量是多少？-17 您吸的是纸烟还是烟斗？（ ）A 纸烟 B 烟斗 C 二者皆有18 您是否有过戒烟的行为？（ ）A 有 B 无19 若有戒过烟，则戒过几次烟？- 20 您开始戒烟的年龄是多少？（ ） A 20岁以下 B 2029岁 C 3039岁 D 40