心力衰竭的某些现代观念进展与启迪(一)

1、心力衰竭的某些现代观念进展与启迪 一 【关键词】心力衰竭进展 TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityN o.threehospital,643020SichuanProv.【Keywords】HeartfailureProgressivehistory对充 血性 心力 衰竭 的认识史， 可以 追溯到 古希腊的 希波克 拉底hlippocrates时代，从公元前第五世纪起，长达 2500年，只有到了1950 年后才迅速进展，下面是对心衰的认识的 8 种现代观念进展及临 床启迪。1 心衰是一种临床综合

2、征的认识历史 对心衰的描述可以在古希腊和古罗马的早期教科书中见到，但早期作 者只是描述了最常见的局部或全身水肿，呼吸困难等病症。希 波 克 拉 底 描 述 啰 音 Rale 时 写 道“ whentheearisheldtothechest,andonelistensforsometime,itmaybeheardto seethe沸腾insideliketheboilingofvinegar 醋后来虽然又发现了胸 腔积液，但难以解释为什么液体会在此积聚，最早只能用希波克拉底 的粘液学说理解为： “脑产生的粘液下降到心脏和肺的过程中变冷，致 使血液温度下降，并聚集粘液在心肺引起强迫性心悸、呼吸

3、困难甚至 端坐呼吸。 在公元前第三世纪期间，埃及医学中心Alexandria 的两位科学家HerophilusandErasistratuS进行了人体解剖学和生理学试验，尽管他们认识了心脏收缩和半月瓣的功能，但另一个生理学家Alexandrian 坚信动脉中含空气且血液是由右心室流向静脉的，因而他们的研究没有 对心衰之谜的解开产生多大影响。希腊医生盖仑， CE 第二世纪期间观察到心脏是一个热源，读完 Alexandrian 的著作后他认识到心室容量在收缩期下降而解释了心脏瓣 膜的功能，但仍然没有认识到心脏是一个泵，但他通过对脉搏的扪诊 认为脉搏是经动脉壁传导而不是经血管腔内血液流动传导的，他几

4、乎 肯定地描述了心房颤抖的完全无规律或不整齐现象。 盖仑认为心脏的根本功能是通过血液的落潮而产热的观点统治了西方 医学思想 1500 年以上。因此，医生们针对呼吸困难和水肿积液等临床表现所采取的措施包括：把scabwort 土木香grindandsqueeze磨碎并榨汁用布滤过，采集在蛋壳中并与蜂巢一起回火，然后经病人 口服一蛋壳的药液，连续 11 天当月亏时为止，因为此时人的胸腹也亏 退潮这显然是没有生理学依据时的错误疗法。近年来心衰的变力性治疗弊多利少也被逐渐认识。正是经过这种漫长的历史才逐渐形 成了心衰这种临床综合征的现代认识 是由于各种原因导致心肌结 构和功能损害，而最终形成的泵血功能

5、低下状态。2 心衰是一种循环疾病的观点16 世纪初，随着医学家们用尸体解剖探究病因的兴起，有了某些病症 学和大体尸解发现， 但直到 1628年均无心脏疾病相关结果发现， 不久， WilliamHarvey发现了血液循环，他描述 动物的血液是在不停的循环着，这是一种运动形式，是心脏凭借其搏动而具有的一种活性的功能，总 之，心脏搏动运动是血液产生循环的唯一原因。 正是哈维的这一发现为心衰这种循环疾病的血液动力学异常理论奠定 了根底。 40 年后 RichardLower 发现当患者有心包填塞压迫时会出现射 血功能受损，1715年，终于由RaymondVieussenS发表了对引起心衰的 最常见病因

6、 二尖瓣狭窄病人的病症和体征之生理学根底的著名论 述，为心衰的认识打下坚实的循环生理学根底。3 心衰的心脏结构学改变理论18 世纪初，医学上研究的焦点集中在心衰心脏的结构异常研究。 1745 年发现心脏瓣膜关闭不全导致心室扩大但心脏主动脉狭窄那么不出现左室腔扩大，并认为扩大是心脏衰弱的表现。由NicolasCorvisart和JohnBell 提出的一个观点历经一个世纪之久，即心脏的离心性肥大扩大的 预后比心脏向心性肥厚更差。 Corvisart 发现心衰死亡的两种方式是 慢性进行性衰竭而死或心衰过程中任何时间均可发生的猝死。 19 世纪 中叶， AustinFlint 提出心脏的向心性肥厚是

7、一种重要的防御性反响，首 先是抵御血液的容量负荷，甚至引起心脏扩大。而向心性肥厚的不良 预后影响在后来几十年中得到了更多认识。1892年Williamosler观察到 心肌肥厚最初是适应反响，逐渐开展为适应不良而导致心衰。 对心脏扩大是否有心壁增厚或肥厚的鉴别、心脏容量大小的鉴别在 19 世纪就已能做出，且经尸解证实，1895年伦琴发现X线后改变了单纯 靠床边触、叩和听心音心脏杂音的局面。但心脏结构学改变的全面判 断和鉴别到 20 世纪才有更大进步， 1918年以来由于 starling 的心脏定 律的发现而把心衰研究的焦点由心衰病理生理学延伸转向到了血液动 力学研究作为热点。4 心衰的异常血

8、流动力学环节Starling 观察到增加心脏舒张末期容量能增强心脏功能心输出量的 现象对心衰病理生理学的理解有直接影响，但这与 19 世纪的 “心脏扩 大使心功能减退 观点相佐，直到 20 世纪末才呈清了心脏的病理性扩 张的长期不良影响和心脏生理性容量增加对心功能的短期益处符合 starling 定律之间的差异。20 世纪前半时期中，心衰的血液动力学异常成为重要理论。当时发现 在英国住院的 3/4 的心脏病人有结构异常，同期美国的成人心脏病中 风心病也占了 6080%，而今天兴旺国家的风心病越来越少见，这对 于评价这类疾病所致心衰的影响造成困难。结构性心脏病的特点显示了 starling 定律

9、的重要性。 CarlJ、Wiggers 等 生理学家研究了瓣膜性和先天性心脏病的血液动力学，但在治疗上的 应用不多。随着 1940 年前后心导管介入研究的出现， 床边血液动力学兴旺开展了 半个世纪，带来了根底与临床之间的丰硕研究成果。第二次世界大战 中战伤心脏外科手术治疗为结构性心脏病的治疗积累了经验。 虽然开心外科和瓣膜修复早在 1960年就开始了， 治疗了许多风湿性和 先天性心脏病等结构性心脏病，但这些成就都不能应对由于今天常见 的高血压病、 老龄导致主动脉硬化所致的舒张期心衰和缺血性心脏病、 心肌病导致的大量收缩性心衰的治疗的严峻挑战。5 心衰的体液平衡紊乱机制 心衰常见表现之积液或水肿的处理一直是进展很少的领域。 直到 20 世 纪才进步加快。尽管 16 世纪就明确了心衰引起体液潴留是积液的原因， 但始终无法去除多于的电解质和水份， 1920 年汞利尿剂出现后，虽然 能减轻体液负荷，但副作用明显，后来各种口服利尿剂的出现，使心 衰的利尿治疗成为重要途径，尤其 1956 年以后更为成熟，尽管今天不 仅由利尿开展到了血