新病案首页中主要诊断选择正误的分析

1、新病案首页中主要诊断选择正误的分析    【摘要】 目的 了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施。方法 回顾性调查1000份新版首页，按主要诊断选择原则进行核查，分别统计主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况，作统计学分析比较。 结果 主要诊断选择错误率为770%；有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，差异有显著性（2 =1404，P<001）；病例分型C+D型的主要诊断选择错误率高于A+B型，差异有统计学意义（2 =2689，P<001）。结

2、论 主要诊断错误的原因主要是由于临床医师缺乏国际疾病分类知识，且对选择主要诊断的重要性认识不足。改进措施关键是加强继续教育，让医师充实有关ICD的知识，并自觉重视正确选择主要诊断；提高编码员的业务素质。 【关键词】 主要诊断；新病案首页；入院病情；转科；病例分型 依据卫生部新修订的住院病案首页的内容要求，某大型综合医院于2013年元旦开始使用新版病案首页，增加了入院病情、病例分型等项目。首页中主要诊断是ICD编码和统计的基础，填写正确与否意义重大，为了了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施，本文对该院启用新首页以来的病案主要诊断填写

3、情况进行如下调查研究。 1 资料与方法 随机抽取该院1000份新版首页（出院诊断有一个以上） 作者单位：515031 广东省汕头市中心医院的归档病案，其中因病情变化需要转科的35例，无转科的965例。对每份病案的主要诊断按照 “在本次医疗事件中，患者有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，消耗医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断” 的原则1来进行核查，分别统计新首页中主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况。利用SPSS 130软件将数据进行处理，并作统计学分析。 2 结果 21 所选病例的主要诊断选择错误率为770%，错误者所对应的入院病情以“有”多见

4、。主要诊断所对应的入院病情分布情况详见表1。 22 有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，经2检验差异有显著性，P<001。有转科与无转科病例主要诊断选择正误情况详见表2。 23 病例分型是根据患者病情而划分的，A+B型与C+D型病例的主要诊断选择错误率有差异，后者高于前者，采用2检验有统计学意义，P<001。不同病例分型的主要诊断选择正误情况详见表3。 3 讨论 31 正确选择主要诊断的目的和意义 311 主要诊断是产生卫生统计报表的疾病分类、疗程、疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，如果选择错误，必将直接影响到统计报表的质量，从而对了解医院及科室所收治病种的诊疗水平、

5、技术力量、住院日与医疗费用等信息产生一系列误差，不利于医院管理机构的决策。 312 目前国外广泛使用的相关疾病诊断分组法（DRGs）是世界公认的一种比较先进的医疗费用支付方法，今后我国医疗保险也势必采用按DRGs的预付制付费，这个方法的实施基础是对疾病诊断、手术操作进行正确的ICD分类与编码，编码的正确依赖于临床医师填写的主要诊断的准确性，才能保证医疗付费和统计数据的准确2。 313 主要诊断是疾病索引的主要线索，选择正确与否直接影响病案资料质量与利用，只有做好主要诊断选择及科学的疾病分类，才能为医疗、教学、科研提供真实、科学、可靠的第一手病例资料3”。 32 主要诊断选择的常见问题分析及举例

6、： 321 相对于入院病情为“情况不明”或“无”的出院诊断，临床医师往往习惯于把入院病情为“有”的疾病诊断当做主要诊断。例如：某神经内科患者入院时明确诊断为“椎基底动脉供血不足”，经治疗已好转，但住院3 d后出现“消化道感染”的症状、体征，因感染严重且多种抗菌素耐药，病情反复，更换了几种抗菌素，共住院11 d，医师在填写病案首页时就不应把“椎基底动脉供血不足”作为主要诊断，正确的选择是入院病情为“无”的“消化道感染”。 322 患者因病情需要转科治疗时，出院科室的医师常常把本科室治疗的疾病列为主要诊断，而忽略了根据住院全过程分析后填写最主要的疾病名称，违背了主要诊断选择的原则。例如：某患者因“

7、右肱骨干骨折”入住骨外科病房，当天施行了该部位骨折闭合性复位内固定术，术后第6天因“颈椎病”发作转入神经内科保守治疗，2 d后症状缓解即出院，其主要诊断应该是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治疗的“颈椎病”。 323 根据患者的病种单纯或复杂，病例分型可分为A、 B型或C、 D型。对于C、 D型疑难危重患者，由于疾病诊断较多而且复杂，特别是当危害健康、花费医疗精力、住院时间的基本情况近似时，主要诊断容易选择错误。 例如：患者因被重物砸伤致右股骨中段开放性骨折、右股动脉股静脉离断，住院施行了骨折复位外固定架固定术和股动脉、股静脉离断吻合术，2 d后死亡，死因是弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭。

8、医生在病案首页上填写的出院诊断是： 主要诊断：弥漫性血管内凝血 其他诊断：多脏器功能衰竭，右股动脉股静脉离断，创伤性休克，右股骨中段开放性骨折 正确的主要诊断选择：右股动脉股静脉离断 分析：患者因严重外伤、失血而出现创伤性休克的临床表现，并诱发血液凝血机制一系列病理生理变化，导致弥漫性血管内凝血（DIC），最后肺肝肾多脏器功能衰竭。对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况作为主要诊断4 。涉及多处损伤的，以危害健康最

9、严重的那一个作主要诊断。本例中股动脉股静脉离断是致命的内部损伤，DIC、创伤性休克是严重损伤引起的表现，多脏器功能衰竭是疾病发展的终末情况，故正确的主要诊断是右股动脉股静脉离断。 33 新病案首页主要诊断选择错误的原因分析 331 临床医师缺乏国际疾病分类ICD10的知识：我国医学院校没有开设ICD10课程的系统学习，医学生对其了解甚少，毕业后作为临床医师也很少有机会接受这方面知识的培训，对国际疾病分类中主要诊断选择原则掌握不够，概念模糊不清，所以在判断具体病例的主要诊断时难以准确把握其诊断标准。 332 临床医师对选择主要诊断的重要性认识不足：部分医师偏重于临床工作，没有意识到病案首页填写主

10、要诊断的意义重大，因此没有认真地根据患者整个诊疗过程去选取最主要的诊断，随意性较强。 333 由于患者病情和临床情况复杂多样，如对于转科病例、疑难危重病例，有些临床医师特别是低年资医师，因临床经验和知识不够，不能准确地从多项临床诊断中分析提取主要诊断。而上级医师往往没有仔细审阅、修正下级医师书写的病历，对首页主要诊断的正确填写缺乏认真把关。 34 新病案首页主要诊断选择错误的对策 341 让临床医师充实有关ICD的知识，明确主要诊断的意义：医院应经常性举行国际疾病分类（ICD10）知识讲座，对新毕业的医师、进修生、实习生进行岗前培训，让临床医师了解ICD10的知识，尤其是掌握ICD10的主要诊

11、断选择原则5，同时，通过了解主要诊断的重要性，从思想上提高重视正确选择主要诊断的自觉性。这样才能从根本及源头上保证新病案首页主要诊断的正确填写。 342 通过继续教育提高编码员的业务水平和工作责任心：由于目前新病案首页填写的临床诊断中还存在不规范的现象，而且国际疾病分类不是疾病命名的标准，医师书写疾病诊断时也不可能要求完全按照ICD10，所以编码人员的业务素质对主要诊断的选择分类起了重要的作用。因此，编码人员要不断学习、掌握ICD的知识，还要拓展相关的临床医学知识，提高对疾病诊断编码的准确性；编码时要注重参阅病案，不能单纯只按照首页上填写的诊断依次编码。如果发现临床医师对主要诊断的指定有误，编码人员应与医师进行沟通，必要的话退还医师更改，并根据ICD主要诊断选择原则在编码时予以修正。 343 加强新病案首页质量的监控，为主要诊断的正确填写把关：各级病案质量管理人员应落实责任，认真检查，尤其是诊断方面易出现问题的转科病例、疑难危重病例，发现错误及时反馈和纠正，防止主要诊断选择不当引起疾病分类错误，确保首页信息的准确性和使用价值。 参 考 文 献 1 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等国际疾病分类ICDlO应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2001：46. 2 梁惠燕，梁焕珍 正确填写病案首页主要诊断的重要性.现代医院，2009，8（11）：136137. 3 邸宁，劳