人民调解规范案卷样板表单

1、卷 内 目 录序号内 容备 注1人民调解申请书2人民调解告知书3调解笔录4人民调解协议书5调解文书送达回执6结案报告7回访记录8其他凭证910111213141516调 解 申 请 书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 登记日期 年 月 日纠纷调解介入登记书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷事实及介入理由： 经 人民调解员委员会研究决定介入调节。 调解委员会（章） 登记日

2、期 年 月 日民间纠纷受理调解登记表纠纷类型： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 登记人（签名） 登记日期 年 月 日调 解 笔 录时间 地点 事由 参加人 当事人： 笔录： 当事人（签名） 调解员（签名） 参加人（签名） 记录人（签名） 调 解 通 知 书（存根联） （ ）民调通字第 号 ：你与 因 纠纷一案，现决定于 年 月 日在 进行调解，请准时到场。 特此通知

3、人民调解委员会（章） 调解员（签名） 年 月 日 调 解 通 知 书（ ）民调通字第 号 ：你与 因 纠纷一案，现决定于 年 月 日在 进行调解，请准时到场。 特此通知 人民调解委员会（章） 调解员（签名） 年 月 日人民调解协议书 编号 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 本协议一式 份，当事人，人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章） 、 调解员（签名） 年 月 日 （人民调解委员会印）调解文书送达回执（存根联）（ ）民调回字 号文件名称受送达人收件人（盖章）收到日期送

4、达人备 注注：1.受送达人不在时，可将文书交其成年家属或所在单位负责人代收，代收人在收件人栏目内签名或盖章，并在备注栏中写明与受送达人关系与代收理由。2.受送达人拒绝接受、签字盖章或无代收人时，送达人可邀请其邻居或所在单位人员在场作证，说明情况，文书留放在其住所或工作处，在备注栏中注明情况及送达日期，送达人签字或盖章后即视为已经送达。调解文书送达回执（ ）民调回字 号文件名称受送达人收件人（盖章）收到日期送达人备 注注：1.受送达人不在时，可将文书交其成年家属或所在单位负责人代收，代收人在收件人栏目内签名或盖章，并在备注栏中写明与受送达人关系与代收理由。2.受送达人拒绝接受、签字盖章或无代收人时，送达人可邀请其邻居或所在单位人员在场作证，说明情况，文书留放在其住所或工作处，在备注栏中注明情况及送达日期，送达人签字或盖章后即视为已经送达。结 案 报 告申请人： 被申请人： 事 由： 调 解 员： 纠纷概要、调节经过 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、地点、期限：。