监理基本表式-2016版2

1、电力工程建设项目监理基本表式（火力发电工程）1 A类表（承包单位用表） XMMC项目名称，具体按实际名称四位汉语拼音简写序号标识号名 称1XMMC-A01工程开工报审表2XMMC-A02工程复工申请表3XMMC-A03施工组织设计报审表（项目管理实施规划）4XMMC-A04方案报审表5XMMC-A05分包单位资格报审表6XMMC-A06单位资质报审表（试验检验单位/主要材料、构配件及设备供货商）7XMMC-A07人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）8XMMC-A08工程控制网测量/线路复测报审表9XMMC-A09主要施工机械/工器具/安全用具报审表10XMMC-A10主要测量

2、计量器具/试验设备检验报审表11XMMC-A11质量验收及评定项目划分报审表12XMMC-A12工程材料/构配件/设备报审表13XMMC-A13主要设备开箱申请表14XMMC-A14验收申请表15XMMC-A15中间交付验收交接表16XMMC-A16施工进度计划报审表/施工进度调整计划报审表17XMMC-A17费用索赔申请表18XMMC-A18监理工程师通知回复单19XMMC-A19工程月付款申请表20XMMC-A20工期变更报审表21XMMC-A21设备/材料/构配件缺陷通知单22XMMC-A22设备/材料缺陷处理报验表23XMMC-A23工程竣工报验单24XMMC-A24设计变更处理情况反

3、馈表25XMMC-A25材料代用审批表26XMMC-A26工程联系单执行情况反馈表27XMMC-A27安全隐患整改回复单28XMMC-A28工程质量事故报告单29XMMC-A29质量事故处理方案报审单30XMMC-A30质量事故处理结果报验单31XMMC-A31委托试验申请表32XMMC-A32单位工程竣工交接签证书33XMMC-A33单位工程竣工报告34XMMC-A34混凝土浇捣申请单/通知单35XMMC-A35工程量现场签证单36XMMC-A36施工方资质审查登记表37XMMC-A37安全防护用品、材料报审表38XMMC-A38物资验收单39XMMC-A39设备开箱资料清单40XMMC-A

4、40工程竣工结算申请表41XMMC-A41工程结算会签单42XMMC-A42材料价格确认单43XMMC-A43工程联系单44XMMC-A44设计交底/会审纪要45XMMC-A45变更设计申请单46XMMC-A46施工用水申请表47XMMC-A47施工用电申请表48XMMC-A48施工用电设备投运报验单49XMMC-A49施工总平变更申请单50XMMC-A50施工现场断路申请单2 B类表（监理单位用表）序号标识号名 称1XMMC-B01监理工作联系单2XMMC-B02监理工程师通知单3XMMC-B03工程暂停令4XMMC-B04安全隐患整改通知单5XMMC-B05奖励通知单6XMMC-B06处罚

5、通知单7XMMC-B07设计文件图纸评审意见及回复单8XMMC-B08旁站监理记录表表A.1 工程开工报审表 表号：XMMC-A01 工程名称： 编号： 致 项目监理部： 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会检；技术交底已进行；质量验收及评定项目划分表已报审；工程控制网测量/线路复测资料已审核；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；特殊工种/特种作业人员满足工程要求；本工程的施工人力和机械已进场；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经

6、法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验（检测）单位资质审查文件已报审；上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 1、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各存两份。2、报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理部审查确认后在框内打“”。3、项目监理部审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。开工质量考核表 续1序号考核项目监理部核评建设单位核评级别签字级

7、别签字1设计技术交底与图纸会审2施工组织设计、施工技术方案3施工技术交底4施工场地布置5加工厂形成生产能力6材料进场并检验7设备进场并检验8质量培训考试9测量放线并验收10工程外部接口具备条件11机具配备12人员到位13现场安全措施14现场力能供应15加工件配制16质量保证措施考核评语项目监理部 监理工程师： 年 月 日扩建工程处 专业工程师： 年 月 日注1：级别代号合格：基本合格：不合格：注2：在对应的单元格内打即可单位工程开工报告 续2 编号： 工程名称施工单位单位工程名称计划开工日期 计划竣工日期 开工已具备的条件:序号应具备条件完成情况1施工图纸已会审2作业指导书已审批，已进行技术交

8、底3上道工序已交接4主要施工机具已到场5主要设备、材料已到场6劳动力组织已满足开工条件7施工场地已满足开工条件单位工程技术负责人监理公司（签章）： 年 月 日施工单位负责人项目管理部公司（经理或总工）（签章）： 年 月 日 建设单位（签章）： 年 月 日表A.2 工程复工申请表 表号：XMMC-A02工程名称： 编号：致 项目监理部： 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 部门主

9、任： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.3 施工组织设计报审表 表号：XMMC-A03 工程名称： 编号：致 项目监理部： 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.4 方案报审表表号：X

10、MMC-A04 工程名称： 编号：致 项目监理部： 现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持方案，请审查。 附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.5 分包单位资格报审表表号：XMMC-A05 工

11、程名称： 编号： 致 项目监理部：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包单位的全部责任，请予审批。附件：1、分包单位资质材料。 2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 1、 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表

12、A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 表号：XMMC-A06 工程名称： 编号： 致 项目监理部： 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。附件： 本工程的试验项目及其要求。 试验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 本表一式五份，

13、由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） 表号：XMMC-A07工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 表号：XMMC-A0

14、8 工程名称： 编号：致 项目监理部： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录 承包单位（章）项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程审核意见： 项目监理部（章） 总监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表号：XMMC-A09工程名称： 编号：致 项目监理部： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称编号检验证

15、编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 表号：XMMC-A10 工程名称： 编号：致 项目监理部：现报拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理部审查意见：项目监理部（

16、章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.11 质量验收及评定项目划分报审表表号：XMMC-A11工程名称： 编号：致 项目监理部： 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 表号

17、：XMMC-A12 工程名称： 编号：致 项目监理部：我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件：1、数量清单。 2、质量证明文件。 3、自检结果。 4、复试报告。 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章） 专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.13 主要设备开箱申请表 表号：XMMC- A13工程名称： 编号：合同编号致 项目监理部： 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附件：

18、拟开箱设备清单。承包单位（章） 负责人： 日 期： 项目监理部意见：项目监理部（章） 专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、供货商（制造厂）各一份，承包单位两份。表A.14 验收申请表 表号： XMMC-A14工程名称： 编号：致 项目监理部： 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项

19、目监理部、承包单位各两份。表A.15 中间交付验收交接表 表号：XMMC-A15 工程名称： 编号：致 项目监理部：我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 工程部意见：建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.16施工进度计划报审表 表号：XMMC-A16 工程名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程 计划，请审查。附件： 施工

20、进度 计划表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业负责人： 部门主任： 日 期： 1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份，项目监理部、承包单位各两份。表A.17 费用索赔申请表 表号：XMMC-A17 工程名称： 编号：致 项目监理部： 根据承包合同条款 条的规定,由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批