中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预(全文版)

1、中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预(全文版)急性脑血管病在临床上又称为脑卒中或脑中风，分为2大类：(1) 出血性卒中，包括脑出血和蛛网膜下腔出血。(2) 缺血性卒中，包括血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死、腔隙性脑梗 死等。脑卒中是一种在世界范围内常见的神经系统疾病，对中老年人健康和 生命危害极大，也是致残率最高的疾病。近年来一些发达国家先后幵展了 大量流行病学研究，努力探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的 预防措施。下面简要介绍一些国内外的相关研究进展。1中国脑卒中的流行病学1.1流行病学调查脑卒中的年发病率在世界范围内平均为140 /10万200 / 10万人口，东方人高于西方人，其中

2、尤以东欧国家和前苏联的一些国家较高，中 国紧随其后。根据80年代中期对国内6个城市和21省农村及少数民族地 区的调查结果，脑卒中年发病率在城市居民中约为200 /10万，农村为180 /10万。各国之间由于统计标准不同，脑卒中年死亡率也显示出较大的差别，从最低的50 /10万到最高的280 / 10万不等。中国幵展脑卒中流行病学研究始于 20世纪80年代初期，先后进行了 在6个城市、21省农村和少数民族地区以及军队系统完成的全国抽样调查。当时脑卒中死亡率在 80 /10万140 /10万；年发病率在120 /10 万280 /10万。患病率在中国城市居民中较高，平均达 700 /10万人 口。

3、农村地区由于医疗条件差，患病后存活期相对较短，所以患病率平均 在300 /10万400 /10万。按照以上流行病学调查结果推算，我国每 年新发生脑卒中患者数在 200万以上：每年死于脑卒中的人数超过150万；发生卒中后存活下来的患者多达 600万700万，其中四分之三留有 不同程度的后遗症。这种病不但给患者和家庭带来痛苦和沉重的经济负 担，同时也给国家带来巨大的经济损失和一些社会问题。时至今日，据上次大规模流行病学调查研究已经20多年了。在这20年里，我国的国民经济水平发生了巨大变化，人们的生活条件、生活方式 以及医疗条件都有较大改变。脑卒中的发病率、死亡率、患病率和卒中亚 型等也会随之发生变

4、化。但遗憾的是国内缺乏近期的卒中流行病学研究数 据，所以目前只能引用早期的调查结果。1 . 2脑卒中在中国的流行病学特点脑卒中在中国有几个明显的流行病学特点：(1) 从地理分布上显示出由南向北梯度递增趋势。北方地区特别是东北和华北地区脑卒中的发病率、死亡率明显高于长江以南地区。其中黑龙江 省尚志县朝鲜族居民的发病率比广西壮族居民发病率高6倍，死亡率高9倍。(2) 中国居民脑出血的发生率大大高于欧美人。在一些欧美国家，脑出 血的发生率约占所有卒中的 10 %15 %，而来自中国社区居民的研究资 料显示，脑出血的发生频率平均为 30 %40 %，个别高发区(如长沙市) 高达50 %，确切原因目前仍

5、不十分清楚。(3) 城市居民脑卒中的患病率、发病率高于农村人群，但死亡率城乡差别不大。2脑卒中的危险因素临床实践证明，一旦患脑卒中，多数患者治疗效果都不满意，可完全 恢复正常者只占少数。因此，探讨脑卒中的危险因素，做好有针对性的一 级预防工作，是减少脑卒中发病率的根本措施。根据国内外大量研究资料，脑卒中的危险因素包括 2大类，一类是不可改变的因素如年龄、性别、种 族等，另一类可以通过干预改变的主要危险因素如下：2. 1 高血压几乎所有的研究一致证实，高血压易引起脑卒中。无论是何种原因所致的血压升高，收缩压升高还是舒张压升高，也无论是出血性卒中还是缺 血性卒中，高血压都是一个最重要的、独立的危险

6、因素。日本一项研究发 现，脑出血死亡率在高血压患者组比血压正常组高17倍，脑梗死死亡率在高血压患者组比血压正常组约高出 4倍。美国一项随访18年的研究结 果，发现血压高于160 / 95 mm Hg者发生卒中是正常血压者的 7倍。国 内一些研究也证实两者之间相差可达1324倍。2. 2心脏病各种原因所致的心脏损害也是引起脑卒中的主要危险因素。风湿性心 脏病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病以及各种原因所致的心律 失常等均可增加脑卒中特别是缺血性卒中的风险。有心房纤颤者发生卒中 的危险性增加5倍。冠心病患者发生脑梗死的机会也比无冠心病者高约 46倍。2. 3糖尿病研究证实糖尿病是缺血性卒中的

7、肯定危险因素。有人发现35岁以上的糖尿病患者发生脑卒中的危险比非糖尿病者高46倍。但也有人认为糖尿病与高血压关系更密切，而并非独立的危险因素。糖尿病患者合并高血 压时发生卒中的危险大大增加。2. 4吸烟吸烟可增加发生冠心病的风险早已得到公认，但对脑卒中的危险作用 直到近年才得以证实。吸烟主要容易引发缺血性卒中，而对脑出血似乎关 联不大。吸烟还可引起蛛网膜下腔出血，其危险度随吸烟量增加而上升。2. 5酗酒少量饮酒并不增加脑卒中的风险，甚至有很多研究认为由于酒精的轻 微血管扩张作用，还是预防脑卒中的保护性因素。但长期过量饮酒，尤其 是酗酒则肯定易诱发出血性脑血管病。目前推荐成年男性每日饮酒量不超

8、过2个drink（每1 drink 约含12g乙醇，相当于 270 ml啤酒，30ml40 度的白酒，或100 ml果酒），成年女性每日饮酒量不超过1个drink。2 . 6高脂血症高脂血症近年已改称血脂异常，血脂异常早已被确定为冠心病的危险因素，但与脑卒中之间的相关性直到近年才逐渐阐明。一项45万人的荟萃分析并未发现全年龄组人群卒中发生率与胆固醇之间存在相关性，然而 在V 45岁的人群中随着胆固醇水平的升高卒中发生率却明显上升。近期有几项Meta分析结果，发现他汀类药物治疗高胆固醇血症能有效减少脑卒 中的死亡率。2 . 7其他因素还有一些因素如颈动脉狭窄、肥胖、血小板聚集性高、食盐摄入量高、

9、 体力活动过少、饮食营养素缺乏、口服避孕药、高尿酸血症、高同型半胱 氨酸血症、气候变化或某些疾病等虽然也被认为是脑卒中的危险因素，但 还有待更多、更深入的研究加以证实。3社区人群干预研究近年来，国际上对脑血管病不再仅仅针对高危个体预防，而是把目标 转向社区人群，更强调群体预防。在流行病学研究中，群体预防项目又可 称为干预试验。即利用人为手段，针对某种疾病已知的危险因素，在人群 中幵展有效的干预措施，消除或减少暴露的危险因素，以达到降低或控制 该疾病人群发病率与死亡率的目的。以社区人群为基础的脑卒中、冠心病 干预研究正在受到世界卫生组织和多数发达国家包括我国政府在内的普 遍重视。其中芬兰、美国、

10、日本、澳大利亚等国家居世界领先地位，取得 了令人瞩目的成就。从20世纪60年代末，世界卫生组织即幵始组织国际间的合作，幵展心脑血管病的流行病学和社区人群防治研究。近40年来国内外已有许多研究报道，均认为社区干预措施可使脑卒中发病率、死亡 率明显降低。现介绍几项经典研究。3 . 1多危险因素干预试验这是美国一项为期7年，耗资巨大的社区高危人群干预试验研究。根 据美国弗莱明汉研究中的危险因素判断标准，从20个社区人群361662名志愿者中，选取3557岁男性高危个体(高血压、高胆固醇或吸 烟)12866例作为研究对象。随机分为特殊干预组和自然对照组。干预组 所采取的干预措施包括治疗高血压降低血清胆

11、固醇、劝戒烟和减少脂肪摄 入，而对照组不给予特殊干预。干预的最终观察指标是心脑血管病的死亡 率。随访68年后发现，两组危险因素水平都有所下降，但因两组间差 别不显著而被认为试验是失败的。分析其原因，由于对照组受试者接受了 其私人保健医生同样甚至更强的干预措施，因而科研的失败并不能否定预 防措施的效果。10年后的随访结果表明，冠心病死亡率下降了10 . 6%，脑卒中死亡率下降了 8 . 3%,总死亡率下降7 . 7%，两组间比较差别有 显著性。3 . 2芬兰北卡地区心脑血管病防治示范研究20世纪60年代，芬兰的冠心病、脑卒中死亡率很高，其危害受到国 内公众的极大关注并强烈要求政府采取措施以减少心

12、脑血管病的发病和 死亡。在世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的支持和帮助下，芬兰考比欧(Kuopio)大学设计了一项社区心脑血管病防治计划，称 为北卡研究方案。此计划于1972年幵始实施，原订为期 5年完成。主 要措施是在社区人群，重点是在中年男性中幵展对吸烟、高胆固醇血症和 高血压等危险因素进行加强干预，目标是通过降低危险因素水平，改善生 活方式和环境，最终使心脑血管疾病发病率和死亡率下降。该研究强调社 区全人群的积极参与，并在 Kuopio县设一对照社区以进行比较。“北卡”研究结果是令人满意的，前15年的观察结果表明，中年男性居 民吸烟率从起始时的5

13、2 %降低到32 %;平均血清胆固醇由原来的 7. 0 mmol / L下降到5.6 mmol / L;平均血压从147 / 94 mm Hg 降到143 /84mm Hg ;人群中食用黄油的比例由 90%下降到22 %，人们普遍改 食用一些对心脑血管系统无害的油类。在危险因素下降的同时，心脑血管 病的发病率、死亡率明显下降。19721980年，中年以上人群脑卒中发 病率为15 %。，1977年1985年发病率为10 . 4%。至1989年，中年 男性的心脑血管病死亡率比 1972年下降约50 %。3 . 3美国斯坦福5城市研究美国斯坦福5城市研究始于1978年，是在斯坦福3社区研究的基础 上

14、幵展的更大规模、时间更长的一项研究。对其中的2个城市进行干预，3个城市作为对照，总研究人群为325000人。研究期间共进行4次随机抽样调查，以评价心脑血管病危险因素的变化情况。心脑血管病发病率与 死亡率靠死亡证明分析和医院病案记录获得。通过广播、电视等现代大众 媒体，赠送脑卒中健康知识手册、宣传画，不定期举行脑卒中专题讲座和 举办相关的知识竞赛等，对年龄为1274岁社区人群进行健康教育。宣教计划重点主要在于改变膳食结构、劝戒烟、增加体力活动以减轻体重和 注意控制高血压。7年后的抽样调查结果，干预城市样本 （2574岁）与对 照城市相比健康知识得分比基线时净增加12 %，胆固醇水平净下降2 %，

15、收缩压净下降3 %，舒张压净下降6 %，吸烟率在队列人群中净下降 13 %; 从而使心脑血管病死亡率有明显降低。3. 4中国7城市脑卒中危险因素干预试验此项研究是19861990年完成。参加城市有北京、上海、哈尔滨、长春、郑州、长沙和银川。每个城市选定 不相邻且人口构成相似的两个社区，其中一个社区进行加强干预，另一个 社区作为自然对照。社区人群中3574岁者全部作为研究队列（cohort）， 除进行必要的问卷调查外，还要检测血清胆固醇、血压、身高、体重和心 电图。队列人群（每城市约5000人）于研究起始和结束前各调查一次。7个 城市14个社区总人口共115065人，其中3574岁队列人群合计3

16、6919 人。3 . 4 . 1 干预措施对社区人群按预定计划进行特别干预，干预项目包括：（1）对社区中发现的高血压患者进行分级管理，采取药物和非药物治疗 干预措施。（2）在干预社区中经常性的幵展强化健康教育和健康促进活动，提高居 民的自我保健能力。具体措施包括定期入户发放宣传单、利用居委会黑板 报、在老年活动站举办讲座和播放录像等。(3) 对各类心脑血管病患者强调定期临床随诊和治疗。(4) 在街道幵设专科咨询门诊，每周定期12次出诊，为居民和患者提供方便。(5) 对少数有短暂性脑缺血性 (trensient ischemic attack， TIA)发作病史者严密监测，并嘱其口服阿司匹林或血

17、管扩张药治疗，必要时到专科医院检查确诊治疗，预防发生完全性卒中。3. 4 . 2干预效果实施干预措施4年后，干预社区脑卒中发病率1990年比1986年下降57 %，对照社区同期下降 23 %，两组比较，统计学差别有显著性(P V0 . 001)。其中干预组队列人群 1990年比1988年下降45 %，而对照组 队列人群同期仅下降6%。干预社区脑卒中死亡率1990年比1986年下降46. 8 %，对照社区前后无明显变化。干预社区与对照社区两组1年死亡率相差24 %，统计学有显著性差异(PV 0 . 001) o队列人群脑卒中一年 死亡率，干预社区1990年比1988年下降50 %，对照社区也下降

18、15.9%， 两组比较亦有显著性差异(PV 0 . 001) o3 . 5中国城乡社区人群心脑血管病的综合预防研究在我国城市脑卒中危险因素干预试验取得成功经验的基础上，“八五”和“九五”期间9912000年)扩大到更大范围的社区人群观察验证。研究包括北京、上海、长沙3个城市社区和北京房山区1个农村研究人群。每 个研究点选择2个社区，各约含5万人口，其中一个社区进行综合干预， 另一个作为对照。4个研究点观察人口总数 429517人。3 . 5 . 1 干预措施(1) 培训基层医务人员，城市为社区所在地医院的保健科医生，农村为 乡卫生院医生和村医疗站医务人员。首先提高基层医务人员的防病、治病 专业知识和技能，让他们发挥积极作用。(2) 重点抓健康教育和健康促进活动，每3个月入户发放1次简单易懂、图文并茂的保健宣传单。(3) 最关键的干预措施仍然是管理社区中的高血压患者。为此，基层医 务人员要对人群中35岁以上者进行血压普查。凡发现的确诊及临界高血 压患者全部建立健康档案，每 23个月随访1次。3. 5 . 2干预效果(1) 19921995年脑卒中发病率变化：干预社区 4年平均发病率为 180 . 34 /10万，对照社区为 203 . 57/ 10万。干预社区比对照社区显 著下降，且有统计学差异。男性