水气病脉证并治第十四

1、【要求】【要求】1、了解五脏水的症状和病机。2、熟悉风水、皮水、正水、石水的病因病机和症状。3、掌握水气病的治疗原则和风水、皮水的辨证论治，以及水在气分的证治。w【概说】【概说】w本篇水气病就是水肿病水气病就是水肿病，是因体内水湿停留，引起面目、四肢，胸腹，甚至全身浮肿的疾病。水气是针对其病机病机而言，水肿是针对症状症状而言，二者没有本质上的区别。w仲景为何不称水肿而称水气呢？仲景为何不称水肿而称水气呢？ 理由有三：w1、水液在体内的运行输布有赖于肾阳的气气化，脾气气的运化，肺气气的宣通以及三焦膀胱的通调气气化；w2、水可以化气，气可以化水，水与气关系密切；w3、在治疗上也不可分割w血证论云：

2、“气与水本属一家，治气治气即是治水，治水即是治气即是治水，治水即是治气。”由于水与气关系如此密切，故称“水气”。但后世多称水肿，亦有称为水胀者。w根据病因、病机和病位的不同，本篇分为风水、皮水、正水、石水风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型（黄汗江西少见，略而不讲）。w此外，五脏水、水分与水气病同源异流（五脏水可概括于正水、石水之中）。还有气分病、血分病之别，此二者也与水气互为因果，故一并论及。w本篇理论条文较多，方药较少，并侧重于侧重于风水，皮水的辨证风水，皮水的辨证，其治法提出了发汗、发汗、利小便、利小便、（攻下）逐水逐水三法，但对此三法（尤其是攻下逐水法）论述不是十分详备。那么，是不是仲

3、景忽略了呢？w要知道 “痰饮” 与 “水气” 同源异流，其治则及方剂可相互借用，故“逐水”方剂可从痰饮篇找到，也可从伤寒论及后世医著中补充，此乃学习经典之“旁旁证法证法”是也。w一、水肿的分类一、水肿的分类w从表里分，在表有风水，皮水之分；在里有正水，石水之从表里分，在表有风水，皮水之分；在里有正水，石水之别。别。w从五脏分，有心、肝、脾、肺、肾五水。（此种分类临床价值不大，故后世多采用第一种分类法）。w（一）四水之分（一）四水之分（1、3、4）w一、师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、（有黄一、师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、（有黄汗）。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉

4、亦汗）。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。（黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，腹满不喘。（黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。）久不愈，必致痈脓。）w【校勘】【校勘】w其腹如鼓：脉经诸病源候论作“如故”。千金此句后尚有“不满”二字，即腹满不明显，从之。作如鼓解则和正水、石水相似。w【提示】【提示】w总论四水的脉证及风水、皮水的治则，为提纲条文。w【词

5、解】【词解】w附肿：即浮肿，包含了跗肿。“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中”，可见是泛指全身浮肿，不仅限于踝部浮肿。w【讨论】【讨论】w可分五个问题理解：w1、水气可分四类：、水气可分四类：w风水、皮水、正水、石水。w2、风水脉证：、风水脉证： “风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”。w水邪在表而挟有风邪的称为风水，其与肺关系密切。水邪在表而挟有风邪的称为风水，其与肺关系密切。w外感风邪，皮毛闭塞，肺气不宣，肃降失职，不能通调水道，下输膀胱，故肿。又因病在表而兼风，故脉浮（风令脉浮）恶风。w风伤皮毛，湿流关节，风冷与水湿相搏结，故“骨节疼痛”。骨节疼痛、恶风、脉浮 是风水的主要脉证，此外尚可见发热

6、，头面浮肿等。w3、皮水脉证及治则：、皮水脉证及治则：w“皮水其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”w水邪在表不挟风邪的称皮水水邪在表不挟风邪的称皮水。 其肿较风水为重。主要与脾脾有关。w因其水留皮肤，病还在表，故其脉亦浮；水停肌肤，故见浮肿，按之没指，其肿较风水为甚。其证涉及脾、肺，非由外邪侵袭，故不恶风。w“其腹如鼓”从脉经千金改为如故，即和以前差不多，因其病还属表，水气尚未入里，不会见明显胀满，否则与病机不合。是否口渴，后面讨论。w风水、皮水均为水邪在表（前者为表中之表表中之表，后者表中之里表中之里），故均当因势利导以 “发汗” 为其治疗大法。发汗解表，宣肺利

7、水，在所必用。w4、正水脉证：、正水脉证： “正水其脉沉迟，外证自喘。”w水邪在里而阳虚者为正水水邪在里而阳虚者为正水。 其本在脾肾，其标在肺。 w从字面理解，即正规（基本）的、常见的、名正言顺的水肿，不兼挟它邪。w脉沉主水，主病在里，迟主阳虚，脾虚不能制水，肾阳虚不能化气行水，三焦闭塞，水气停蓄在里，故成里水。水停于里，气逆于上，故腹满而喘。正水常常腹满与身肿兼见，病情复杂病情复杂。w5、石水脉证：、石水脉证： “石水其脉自沉，外证腹满不喘”。w水邪凝聚腹部（下焦）而四肢不肿者为石水邪凝聚腹部（下焦）而四肢不肿者为石水水。腹部坚满如石，故称石水。其与 肝肾肝肾 关系密切。w阴寒水气凝结下焦少

8、腹，故“腹满” “脉自沉”。因病未波及上焦，故“不喘”。石水病见于肾，而及肝脾，治疗甚为棘手。有许多人认为石水当属臌胀范畴。w【按语】【按语】w本篇以水气命名，足以说明水与气的失调水与气的失调是导致水肿病的主因是导致水肿病的主因，水停则气滞，气滞更加重水停，久之则成水肿。w风水是风邪滞于肺卫而病水w皮水是水湿滞于脾肺，脾气不运所致；w正水是脾肾肺三焦气化不利，水气内停所形成；w石水则与肝肾气结有关。w篇后专论“气分”病变，一为阳虚寒凝，一为气滞水结，更突出了“水”与“气”的密切关系。w【参考】【参考】w风水、皮水类似于“急性肾炎”；正水、石水可包括“慢性肾炎” “充血性心力衰竭” “肝硬化腹水

9、” 血吸虫病所致腹水等。w三、寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，三、寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。风水。w四、太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，四、太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。恶寒者，此为极虚发汗得之。w渴而不恶寒者，此为皮水。渴而不恶寒者，此为皮水。 （身肿而冷（身肿而冷此此

10、为黄汗。痛在骨节。）为黄汗。痛在骨节。）w咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。愈。w然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。w【校勘】【校勘】w1、讲义据脉经云无“蚕”字，其实可理解为“视人之目窠之微拥如蚕，新卧起状。” 十一条“目下有卧蚕”可证。w2、“脾胀”注家多作“肺胀”，从之。w【提示】【提示】w进一步论述风水的脉证及水肿的辨证施治。w【词解】【词解】w1、目窠上微拥如蚕：是说两眼泡微肿，有如卧蚕。w2、颈脉：指足阳明人迎脉，在结喉两旁。w【讨论】【讨论】w1、关于风水的脉象、关于风水的

11、脉象w一条云“其脉自浮”，三条云“寸口脉沉滑”，似乎矛盾，其实不然。尤在泾云“风水其脉自浮，此云沉滑者，乃水脉，非风脉也。”w可知一条明确指出风水，是为特指特指。 再从“自浮”之“自自”字，可知浮是风水的主脉。而“沉滑”紧接“中有水气”，可知沉滑是泛指水气，不是风水主脉。w究之临床，风水初起，水肿不甚，尚未肿及寸口者，以浮脉多见。但水肿严重，肿及寸口，则也可见沉脉。w2、风水身体疼痛问题、风水身体疼痛问题w第四条是为了和太阳病鉴别，故云“反不疼”。风水是由于风与水相合而成，其流注关节可见骨节疼痛，其浸淫肌肤，则身体酸重，是因其所伤部位不同所致。临床关节疼痛可见，但程度较轻，多伴酸重感。w3、风

12、水、皮水是否口渴？、风水、皮水是否口渴？w一条云皮水不渴，四条却云渴，应如何理解？w看其是否有热：有热者当有口渴，如越婢汤证；而防已黄芪汤证和防已茯苓汤证则没有渴。w水饮内停也可出现渴或不渴二种情况：不渴是其常常，因为水为阴邪故也；而渴是其变变，因水饮阻遏，不能布津，但此种渴是喜热饮或饮后作呕。w4、发汗之法不可妄用、滥用、发汗之法不可妄用、滥用w上述风水、皮水（黄汗）、肺胀 虽均可用汗法，但如果“渴而下利”时则说明内热津伤，“小便数者”说明肾气大衰，体内津液大伤，此时如再发汗，则有气脱津竭之虞，故“皆不可发汗”，当补养脾肾为主。w此段不仅是治疗水肿病的原则，也是治疗一切外感疾病的原则，当举一

13、反三，深刻理解。 病名病名比较比较 风水风水 皮水皮水 正水正水 石水石水 相同点相同点 脉浮，病在表，均可开鬼门（发汗）佐以利水湿之法。 脉沉，病在里，均与肾不主水有关，均可用温肾利水法，或佐以发汗，攻下等。 证候证候 头面浮肿，发病急骤，身体酸重，恶风发热，有汗，骨节疼痛病属表中之表 浮肿，按之没指，其腹如故，不恶风寒；无汗，可有脉沉病属表中之里 腹大面肿，小便不利，自喘脉迟，病位在下而影响及上病属里中之表 少腹肿满，坚满如石，不喘，病结在下病属里中之里 病机病机 风伤皮毛，肺气失宣，水气泛溢肌表主要责之肺 脾失健运，肺失通调，水气滞留皮肤主要责之脾 脾虚不能制水，肾虚不能化气行水、肺虚失

14、其通调主要责之脾、肾 肾阳大衰，不能化气行水；肝气郁结，不能疏泄下焦气机主要责之肝肾 治则治则 补卫固表，微发其汗，宣散水湿，清解郁热 温阳健脾，导水下行，宣肺利水，清利湿热温经发汗，兼顾肾阳，补益脾肾，宣肺利水 温肾化气疏肝化瘀 w（二）五脏水之分（二）五脏水之分（13、14、15、16、17）w五脏水不是五脏本身有水，而是指五脏功能失调，引起水肿，或水气波及五脏而产生的不同证候，其主要是根据水肿病的内在根源而分为五水。此种分类法后世少用，五脏水除肺水与风水有一定联系外，基本可概括于正水、石水之中。w十三、心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，十三、心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人

15、阴肿。其人阴肿。w十四、肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，十四、肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。时时津液微生，小便续通。w十五、肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。十五、肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。w十六、脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，十六、脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。但苦少气，小便难。w十七、肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴十七、肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。w【提示】【提示】w五脏水肿的不同证候。w【讨论】【讨论】w1、心水、心水w心水者，心脏

16、有病而引起之水肿也。心为阳脏，心阳不振，血行障碍，水湿内盛则“身肿”；心气又虚，故“少气”。心气不足，水邪上泛，阻碍气机，故“少气”更加不得平卧。水气凌心，心阳被郁，故心悸，心烦不安。心阳虚不能下交于肾，肾水不得制约，泛于前阴，故肿。w按：本条与“心性水肿”类似，可考虑用真武汤等。w2、肝水、肝水w肝水者，因肝有病而引起之水肿也。w腹大，不能自转侧水邪积聚于腹，腹水严重，自己不能翻身，腹壁可见青筋。w胁下腹痛：胁为肝之分野，肝有病，故胁痛，木克土则腹痛，腹水也和木克土有关。w时时津液微生，小便续通：肝有病则疏泄紊乱，津不生小便不通，但肝气稍舒时，水津可上升，故“时时津液微生”。w肝（腹）水以小

17、便不通多见，故“小便续通”应理解为小便次数多而量少，这也是正邪相争的反映。w面反瘦：腹部一天天大，人一天天瘦，也提示了只是腹大，而面部、四肢不见肿。w按：上述证候类似“肝硬化腹水”，可考虑用中满分消丸。w3、肺水、肺水w肺水者，肺有病而致水肿。w此条主要强调肺为水之上源，所出现的证候，所有的水肿都应该有。肺水可结合风水理解，可用越婢汤等。w4、脾水：、脾水：w脾虚不能运化水湿，阳气不能达于四肢，故“其腹大，四肢苦重”。因为脾虚，水谷精微不能转输成为津液，故“津液不生”，津液不生，尿的来源更少，故“小便难”。脾气不能散精上归于肺，故肺气也虚，则可见“少气”。 可用实脾饮。w5、肾水：、肾水：w因

18、肾阳虚而水停下焦，故水聚而“腹大脐肿”；腰为肾之府，故“腰痛”；肾病则膀胱气化不利，故“不得溺”；水不得泄，浸渍于前阴，故“阴下湿如牛鼻上汗”；肾阳虚阳气不能下达，故“其足逆冷”。此证与石水相似，可考虑用 济生肾气丸等。w二、水肿的治疗原则（二、水肿的治疗原则（18、11）w（一）水肿的一般（常规）治则（一）水肿的一般（常规）治则（18）w对于水肿的治则，内经早就提出了“开鬼门，洁净府”，而仲景的贡献在于提出了发汗利小便的界限界限，并举出了具体方药。w十八、师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；十八、师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。腰以上肿，当发汗乃愈。w【讨论】【讨论

19、】w1、体现了因势利导的原则、体现了因势利导的原则w水水 腰以上肿病势在上在表（阳）腰以上肿病势在上在表（阳） 因势因势 发发 汗汗越婢汤等越婢汤等w气气w病病 腰以下肿病势在下在里（阴）腰以下肿病势在下在里（阴） 利导利导 利小便利小便五苓散等五苓散等 w2、发汗和利小便的关系密切、发汗和利小便的关系密切w通过发汗解表，肺气得宣，通调水道下输膀胱，小便相应增多，水肿随之而消，此即“肺为水之上源肺为水之上源” “提壶揭盖提壶揭盖”之谓也。w证之临床，以越婢汤为主治疗风水，汗出不一定多，而往往是通过利尿而收效通过利尿而收效。w故景岳强调“故治水者，必先治气，治肾故治水者，必先治气，治肾者，必先治

20、肺者，必先治肺”，确属经验之谈。w故临床治水肿当发汗时，可适当加入利尿故临床治水肿当发汗时，可适当加入利尿药；当利尿时（通大便亦可用）不妨加入药；当利尿时（通大便亦可用）不妨加入桔梗、杏仁等宣肺发汗之品，疗效必增。桔梗、杏仁等宣肺发汗之品，疗效必增。w【参考】【参考】w金匮发微载 一小儿患水肿，先用麻黄附子细辛汤，效果不显，后其门人加桔梗、杏仁而大见其效。w杨扶国教授 用宣肺利水饮宣肺利水饮（五苓散合五皮饮化裁：桔梗、杏仁、苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、木通、泽泻、五加皮）治 小儿肾炎 收显效。w3、发汗、利小便并非水肿的全部治法、发汗、利小便并非水肿的全部治法w发汗、利小便只适用于阳证、实证阳证

21、、实证，不用于阴证、虚证。 上二法加上逐水，这是汉唐以前常用之法，后世补充了健脾、补肾、温阳及攻补兼施等治法，是其发展。w4、利小便必须辨证、利小便必须辨证w利小便是治疗水肿最常用的方法，但这只是治标而不是治本之法，故必须根据不同的体质、病因、证候辨证施治，在治本的前提下兼利小便。w如属气虚者，当益气以行水，如防已黄芪汤，防已茯苓汤。阳虚当温阳利水，阳虚在脾者用实脾饮，肾阳虚用真武汤或肾气丸。阴虚用猪苓汤滋阴利水。w此外还有宣肺利水，清热利水等。水肿实证 根深蒂固者，则用下法，可选控涎丹、黑白丑、十枣汤等。w（二）逐水的原则（二）逐水的原则（11）w十一、夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，十一、

22、夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。其脉沉绝者，有水，可下之。w【提示】【提示】w水肿可下的脉证w【词解】【词解】w1、目下有卧蚕：形容下眼泡浮肿，有如卧蚕。w2、鲜泽：光而亮， “色鲜明者有留饮”w3、脉沉绝：说明脉沉特甚，几近于伏脉。w【讨论】【讨论】w1、脉证分析：、脉证分析：w“目下有卧蚕，面目鲜泽”说明水肿是从头面头面开始，并且水气溢于皮中明显，故面目肤色光亮鲜泽。水肿病势加剧，营卫之气受阻，故脉也转为“伏脉”；水气郁遏阳气（或郁久化热伤津）则见渴饮（消渴）。w渴饮多 加重气化不利，故“小便

23、不利”；饮多加上小便不利，水愈积愈多，溢于腹内，故“其人腹大”。“其脉沉绝”说明水势特盛而停聚于内，气机不宣则脉气不达，故见沉伏不出之脉，不能理解为无脉之绝。w以上诸证，说明“有水”，乃属正水或石水之重证。若正气未衰，或利尿无效者，可考虑攻下逐水，故云“可下之”。w2、下法的具体运用、下法的具体运用w腹水实证当然可以攻下，但水 之所以能停聚，常与阳气不足有关，亦即本身便有虚虚的一面。故治水肿最好是寓攻于补寓攻于补，或攻补交替攻补交替使用。w如肿势严重，非攻（逐水）不可，则可用十枣汤、已椒苈黄丸等。但此毕竟为治标之法，故运用时必须掌握分寸，“可下”本身便含有斟酌、考虑的意思。 临床运用时应掌握以

24、下几点：w应是体质尚好，正气尚足，阴阳气血虚损的征象不突出者；w水肿严重，突出，非攻不足以挫其势，缓其急者；w用发汗，利小便诸法无效者；w具体施治时剂量应注意 从小到大，要攻攻停停，不能一攻到底。w三、证治分类三、证治分类w对于水气的分型治疗，本篇只论及了风水、皮水以及正水，重点讨论了风水、皮水的辨证施治。它如石水及五脏水的治疗，均未论及。w（一）风水（一）风水w、风水实证（、风水实证（23）w二十三、风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自二十三、风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。汗出，无大热，越婢汤主之。w【校勘】【校勘】w“脉浮不渴”心典作“脉浮而渴”，较妥。w【提示

25、】【提示】w风水挟有郁热的证治。w【讨论】【讨论】w1、脉证分析、脉证分析w风水之病，是因风致水，其病在表，故“恶风” “脉浮”；水被风激，泛溢全身，故“一身悉肿”，即在短时间全身浮肿短时间全身浮肿。此亦提示了风水起病急骤起病急骤，此乃风水特点，也是它的主证。w至于“汗出” “口渴”是其或然证，内热重时可以出现，内热不重时也可以不出现。“无大热”是云表无大热，因其是湿郁化热，故其表热不高。w2、方证小结、方证小结w证：风证：风恶风脉浮，起病急骤，骨节疼痛，甚恶风脉浮，起病急骤，骨节疼痛，甚至喘咳；至喘咳；w水水面目、一身悉肿，腰以上肿，伴小便不利面目、一身悉肿，腰以上肿，伴小便不利w热热或口渴

26、、发热，自汗出，甚则小便黄赤，或口渴、发热，自汗出，甚则小便黄赤，或尿血，舌质多红，苔黄或白而干，脉浮而带数。或尿血，舌质多红，苔黄或白而干，脉浮而带数。w理：风水挟热理：风水挟热（肺气不宣，水湿停滞，郁而化热）w法：发越水气，兼清郁热法：发越水气，兼清郁热w方：越婢汤方：越婢汤w方中麻黄、石膏发越水气，并清里热；配生姜以宣散水湿；甘草、大枣、生姜和中，调和营卫。水湿盛加术（详“麻黄加术汤”）以行表里之湿；风甚时加炮附子一枚。w【加减】【加减】w有呕者可加半夏；表寒 重用麻黄；里热重 加大石膏用量；浮肿剧加葫芦壳；有疮节加银花、连翘。喘咳加桔梗、杏仁；尿血加白茅根、茜草。w按：风水实证常见于急

27、性肾炎急性肾炎，或慢性肾炎急性慢性肾炎急性发作发作阶段。风水挟热只是其中一种类型。它如风寒在表的，可用麻黄加术汤；风湿在表用麻杏苡甘汤；外寒内饮用小青龙汤；风热在表，疮毒内陷，突然水肿者，可用麻黄连翘赤小豆汤或合五味消毒饮。w【参考】【参考】w本方加银花、白茅根、益母草、竹叶治急性肾炎有效；w血压高者以苏叶、杏仁、防风代替麻黄。w、风水虚证（、风水虚证（22）w二十二、风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄二十二、风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛加芍药。芪汤主之。腹痛加芍药。w【提示】【提示】w风水表虚的证治w【讨论】【讨论】w1、本证属虚证、本证属虚证w其虚在表、在气在表、在气。

28、由于气虚，又加水邪为患，故身重，身肿，小便不利。病邪在表故脉浮，卫气虚不能固表，又感风邪，故汗出恶风。 所以用防已黄芪汤祛风利水，益气固表。w方中防已祛表里内外之水湿；黄芪益气固表，气足则水自行；白术健脾化水湿，甘草和中，枣姜调和营卫。临床汗出恶风明显可合桂枝汤，水肿明显加茯苓、车前、泽泻。w2、临床运用、临床运用w本方多用治慢性肾炎，或作急性肾炎的调理方，效果满意。其不仅用于风水，一般水肿有气虚见证者皆可用。蒲老、岳老都善用此方。w岳美中指出“慢性肾炎后期，尿蛋白持续在（+）（+），用本方有效，黄芪不应小于一两，且应坚持用药半年以上”，确道出了“慢性病有方有守慢性病有方有守”之真谛。w（二）

29、皮水（二）皮水w、皮水实证（、皮水实证（27、5、25）w二十七、厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中二十七、厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。w【讨论】【讨论】w“厥而皮水者”乃水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁，故四肢厥冷而肿，说明皮水之“厥”乃成于水，实为湿热较盛的皮水证，故用“清湿热利小便”的蒲灰散。w五、里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，五、里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。越婢加术汤主之。假如小便自利，此故令病水。越婢加术汤主之。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。亡津液，故令渴也。w二十五、里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦二十五、里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄

30、汤亦主之主之。w【校勘】【校勘】w“里水”应作“皮水”，脉经注“一云皮水”可证；“黄肿”从脉经作“洪肿”，乃形容其肿势较盛。w【讨论】【讨论】w1、第五条为倒装句、第五条为倒装句w“越婢加术汤主之” 应在“故令病水”句后。首言皮（里）水，当知第一条皮水述证在，“洪肿”也正和“胕肿，按之没指”相吻合。皮水脉本应浮，但肿甚波及寸口，故亦可见“沉”。是否口渴，可视为或然证，其义同风水中口渴，前面已叙，不赘。w2、越婢汤与越婢加术汤证之比较、越婢汤与越婢加术汤证之比较w风水和皮水其病均在表，治均当发汗，故皮水实证越婢加术汤证可参考风水实证越婢汤证。表实无热的可用甘草麻黄汤发汗除湿，但单独用此方的机会不

31、多。w 越越 婢婢 汤汤起病急骤起病急骤 病程较短病程较短 头面先肿头面先肿 苔不腻苔不腻 水水 兼风、重在肺兼风、重在肺发越水气兼清里热发越水气兼清里热气气在在表表 越婢加术汤越婢加术汤起病较缓起病较缓 病程较长病程较长 其肿更甚其肿更甚 苔苔腻腻 不兼风、重在脾不兼风、重在脾发越水气兼清发越水气兼清里热里热 更可祛表更可祛表 里之湿里之湿w、皮水虚证（、皮水虚证（24）w二十四、皮水为病，四肢肿，水气在皮肤二十四、皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。w【讨论】【讨论】w1、原文分析、原文分析w脾主四肢，脾阳不运（水湿），故四肢、皮

32、肤浮肿。肿遏卫阳，卫气与水气相争，故“四肢聂聂动”。w聂聂原为树叶被风微微吹动貌，此处形容肌肉轻微跳动肌肉轻微跳动感。w2、方证小结、方证小结w病机：阳气失宣，脾肺不能运化水气。病机：阳气失宣，脾肺不能运化水气。w证候：四肢证候：四肢 全身浮肿全身浮肿 按之没指按之没指 身重困倦四肢身重困倦四肢皮肤皮肤 动动 小便不利小便不利w治则：健脾益气治则：健脾益气 通阳利水通阳利水 表里分消表里分消w方剂：防已茯苓汤方剂：防已茯苓汤（即防已黄芪汤去术、姜、枣加苓、桂）w方中防已、茯苓驱除水气为主药，故以命名；桂方中防已、茯苓驱除水气为主药，故以命名；桂枝配茯苓化气行水、配防已导水从小便出，黄芪、枝配茯

33、苓化气行水、配防已导水从小便出，黄芪、甘草健脾制水，又可增强防已、茯苓祛皮水之效。甘草健脾制水，又可增强防已、茯苓祛皮水之效。w仲景善用苓桂配伍化饮利水仲景善用苓桂配伍化饮利水 通阳通阳 降逆平冲降逆平冲 如如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂姜苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等等。甘汤、五苓散等等。w3、本方与防已黄芪汤比较、本方与防已黄芪汤比较w从剂量看，本方量重，且有苓桂相合，故其利水从剂量看，本方量重，且有苓桂相合，故其利水消肿之力特强，多用于水邪在肌表而水肿较重者；消肿之力特强，多用于水邪在肌表而水肿较重者；防已黄芪汤量轻，其行水力弱，而健脾力量强，防已黄

34、芪汤量轻，其行水力弱，而健脾力量强，故水肿不甚，而脾虚气虚者适用。故水肿不甚，而脾虚气虚者适用。w如临床上肾炎水肿不重，持续蛋白尿者，则多用如临床上肾炎水肿不重，持续蛋白尿者，则多用防已黄芪汤而不用防已茯苓汤。防已黄芪汤而不用防已茯苓汤。w4、皮水实证和虚证的区别、皮水实证和虚证的区别w皮水实证和虚证都以水肿甚为主证，不同的是皮皮水实证和虚证都以水肿甚为主证，不同的是皮水实证兼热象，水热症状俱见；虚证不兼热象，水实证兼热象，水热症状俱见；虚证不兼热象，而以水湿浸渍为主。而以水湿浸渍为主。w5、治水三大法宝、治水三大法宝w水邪在表离不开麻黄，水肿有气虚用黄芪，阳虚水邪在表离不开麻黄，水肿有气虚用

35、黄芪，阳虚用附子。用附子。w（三）正水（三）正水（26）w二十六、水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为二十六、水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。w【提示】【提示】w正水与风水的不同证治w【讨论】【讨论】w1、本条、本条 “水水” 包括包括 风水风水 和和 正水正水w但究竟是风水还是正水呢？则要根据证、脉、方、药来辨别。w前段云“其脉沉小”及“属少阴”，可知乃因肾阳虚不能化气行水，阴寒水气泛溢肌肤而为水肿，虽未言喘，但结合“脉沉者宜麻黄附子汤”，以药测证，

36、当知为正水。w后段“浮者为风”“浮者宜杏子汤”，当指风水。杏子汤未见，医宗金鉴认为是三拗汤；金匮心典认为是麻杏石甘汤，曹颖甫何任等认为是麻杏薏甘汤。w2、风水、正水均可用汗法、风水、正水均可用汗法w“水，发其汗即已”，如属风水，自当发汗；正水如兼表证，也可考虑发汗，但具体运用时又和风水发汗不同，要照顾肾阳，故用麻黄附子汤。w此亦提示了发汗和利尿关系密切，临床利尿消肿时再加上宣肺发汗之品，疗效大增。w3、麻黄附子汤的临床运用、麻黄附子汤的临床运用w该方治正水，应见水肿甚，其脉沉小，又有恶寒身痛，四肢不温，小便清白等，以温经助阳（发汗消肿）药为主导。其中麻黄发汗，附子助阳温肾，缓以甘草，合而用之，

37、则助阳而不伤阴，发汗而不损阳，温经又不碍邪。w但本方毕竟药只三味，故后世多喜用 陈修园 的 消水圣愈汤（本方加细辛、桂枝、知母、姜、枣）、是其发展。w四、水肿的脉象和预后四、水肿的脉象和预后w十、脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出十、脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。者，死。w十二、问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹十二、问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。利及汗出者，自当愈。w【讨论】【讨论】w1、水肿的脉象、水肿的脉象w其脉为沉沉，因水肿病人，皮肤肌肉中水湿盛，脉络被压

38、，营卫被阻。但不能见沉脉便诊为水肿，同一沉脉，病因多端，还必以“身体肿重身体肿重”为其辨证要点。此主要指正水而言，风水、皮水也可见浮脉，还须脉证合参。w2、水肿的预后、水肿的预后w“水病脉出者，死” 多指正水、石水，其病久、重，其脉原沉，但水肿未消，突然出现盛大无根之脉，其轻举有脉，重按则散，说明真气涣散于外，加上其病已久，脉证不符，预后不良。w3、水肿的自愈机制、水肿的自愈机制w下利后下利后 小便不利有进无出，水无去路，故腹小便不利有进无出，水无去路，故腹w 满阴肿。满阴肿。w渴饮水渴饮水 小便自利，汗出有进有出，水有去小便自利，汗出有进有出，水有去w 路，故自当愈。路，故自当愈。 w本条主

39、要说明脾肾虚衰是病水之根源，脾肾功能正常，则虽口渴引饮，其自能化谷消水，不致停蓄为患。此虽指下利，但对其它病后如何预防水肿的发生及预后，具有普遍意义。w五、血分、水分和气分的证治五、血分、水分和气分的证治w血、水、气关系密切，血可化为水，水亦血可化为水，水亦可化为血可化为血，水和血的运化输布又依赖于气的推动。在水肿一证中，可根据病情的不同表现，以血分、水分血分、水分和气分气分三种类型进行辨证论治。w（一）水肿病机和血分病证（一）水肿病机和血分病证（19）w十九、师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，十九、师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，（则病身肿）。趺迟则为寒，寒水相搏，（则病身肿）

40、。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。不利则为水，名曰血分。w【讨论】【讨论】w第一段是言胸中有寒，肺气不足，不能布津行水，通调水道，下输膀胱，故寒水结合，停聚则成水肿。w第二段指出脾胃虚弱则运化失职，水谷不化，既可出现泄泻，又可小便不利而发为水肿。w第三段是云三焦气化不利（少阳脉卑）则小便不利，少阴脉细为血少肾亏则经水不通。w第四段指出因经水不通，血行不畅而产生的水肿，因其病涉血分，故名“血

41、分病”。w（二）血分和水分的辨别（二）血分和水分的辨别（20）w经水先断而后病水肿的称为经水先断而后病水肿的称为 血分；血分；w先病水肿而后经水断先病水肿而后经水断 称为称为 水分。水分。w血分、水分是指妇女病而方，因妇女水肿血分、水分是指妇女病而方，因妇女水肿受经血变化影响，远比男子复杂，故仲景受经血变化影响，远比男子复杂，故仲景专文列出，以示区别，提示医者注意。专文列出，以示区别，提示医者注意。w二十、问曰：病有血分水分，何也？师曰：二十、问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。先病水

42、，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。何以故？去水，其经自下。w【讨论】【讨论】w1、血分、血分 多属多属 虚证虚证w或虚中挟实，病势缓慢，多由月经不调（经久月经不调（经久量少量少闭经）而致水肿闭经）而致水肿，也有突然大量出血后经闭而水肿者，其病因是以气血大虚为主，故治当补气血，和脾胃，养肝肾以缓图之。使脾胃功能健旺，气血充沛，则经闭水肿自愈。w此种虚证，小便多自利，切忌破血、耗气、逐水破血、耗气、逐水等攻伐之品徒伤元阴元阳，加重病情。w2、水分多属实证、水分多属实证w其素体不虚，发病较快，小便不利，多由湿热气滞之水肿导致突然闭经，治宜清热利湿，调气利水，湿热去则水道通调，水

43、肿消而经血自调。w总之，血分以通经为主，佐以利水；水分以利水为主，血分以通经为主，佐以利水；水分以利水为主，佐以通经佐以通经。二者均可用当归芍药散（详“妇人妊娠篇”）加减化裁。w【参考】【参考】w对水肿而兼瘀血者，一般者是水血同治，可用当归芍药散或桂枝茯苓丸加利水消肿药物。w如慢性肾炎引起的水肿，由于炎症影响，肾小球血流量减少，血液循环障碍，此和瘀血有关，故治水肿同时，往往兼以活血化瘀，疗效显著。w（三）气分病及其治疗（三）气分病及其治疗（31、32）w1、桂枝去芍加麻辛附子汤证阳虚水饮结、桂枝去芍加麻辛附子汤证阳虚水饮结于气分的证治于气分的证治w三十一、气分，心下坚，大如盘，边如旋三十一、气

44、分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。主之。w【词解】【词解】w旋杯：即复杯，形容心下坚大如盘，中高边低，按之虽坚而内无物，故曰“复杯”。w【讨论】【讨论】w1、何谓气分病？、何谓气分病？w水肿病凡因气机不通利而以胀满为主证的称为气机不通利而以胀满为主证的称为 “气分气分” 病病。w由于阳虚阴凝，水饮结于胃中，故“心下坚”满痞结，如盘如杯，故用本方温经通阳，驱寒逐水。其乃根据“大气一转，其气乃散大气一转，其气乃散”而组方，故不直接用破气药（如厚朴等），而用辛甘发散，温阳化气之品予以根治，此乃治疗胀病的关键。w2、枳术汤证脾弱气滞

45、、枳术汤证脾弱气滞 水饮结于气分的证治水饮结于气分的证治w三十二、心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，三十二、心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤主之。w【讨论】【讨论】w“边如旋盘”和上条“边如旋杯”含义相同。w本方用于“水饮所作”之“心下坚，大如盘”等证，与脾胃虚弱，不能运化水饮，气机不畅有关，多属一时性停水。故方中用枳实苦泄行气，导滞而消痞；白术健脾燥湿以利水。w其制方目的在于行积气而消痞气，气机通畅，脾气健运则水饮自除。此实崇素问“中满者泻之于内中满者泻之于内”之法也。方剂方剂比较比较 桂枝去芍加麻辛附桂枝去芍加麻辛附子汤子汤 枳枳 术术 汤汤 相同点相同点 主证：心

46、下坚，大如盘，边如旋盘；主证：心下坚，大如盘，边如旋盘； 病因：水病因：水饮所作饮所作病位：心下（胃）；病位：心下（胃）； 病名：气分；病名：气分； 总治则：总治则：大气一转大气一转 ，其气乃散，其气乃散 兼证兼证 手足逆冷或恶寒身冷，手足逆冷或恶寒身冷，骨节疼痛或麻痹不仁骨节疼痛或麻痹不仁（有阳虚兼证）（有阳虚兼证） 脘腹胀满，纳谷不化脘腹胀满，纳谷不化（无阳虚兼证，有中（无阳虚兼证，有中焦兼证）焦兼证） 病机病机 阳虚阴凝，水饮与气痞阳虚阴凝，水饮与气痞结于胃。表里同病。结于胃。表里同病。 脾弱气滞，水饮痞结脾弱气滞，水饮痞结于心下。病在中焦。于心下。病在中焦。 治则治则 温经通阳，驱寒逐水温经通阳，驱寒逐水 行气散结，健脾利水行气散结，健脾利水 w六、水肿病案举例六、水肿病案举例w二十一、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，二十一、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲小便不利，脉之，不言水，反言