学校卫生监督检查表

1、学校食品安全专项检查表食堂名称： 食堂地址： 食堂类型： 大学 高职高专 中学 小学 幼儿园 负 责 人： 联系电话： 食品安全量化分级：上一年年度等级 A B C 此次检查动态等级 优秀 良好 合格 不予评定检查项目检查内容是否食品安全管理建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制有健全的学校食品安全管理机构有专职食品安全管理人员落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任开展经常性食品安全工作检查并有记录食堂是否对外承包食堂是否对外托管是否制定学校对外承包（托管）食堂准入要求是否将保证食品安全作为承包（托管）合同的重要内容是否督促承包人（被托管人）落实食品安全责任和各项

2、食品安全管理制度许可情况餐饮服务许可证在有效期内未超出许可范围经营没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为食堂环境内外环境定期清洁,保持良好具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施具有足够的通风、排烟设施与厕所等污染源的距离在规定范围内健康管理培训建立了从业人员健康管理制度从业人员均持有有效的健康合格证明上岗未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识落实索证索票制度采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票并有采购记录台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食

3、用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求清洗消毒配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要设立了专用餐饮具、熟食容器保洁设施（柜）消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具、熟食容器消毒符合相关要求食品加工制作管理使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品粗加工、清洗、切配、烹饪、备餐是否符合要求生熟食品是否存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热备餐间及管理入口处是否有工作人员二次更衣及洗手、消毒设施备餐间、预进间是否安

4、装足够的空气消毒设施是否有可开合的食物传递窗口备餐间管理是否符合要求使用食品添加剂食品添加剂使用符合国家有关规定达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日餐饮服务食品安全监督动态等级评定表被检查单位名称： 地址： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 电话： 餐饮服务许可证号： 许可类别： 检查人员（签字）： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分评定意见：（盖章） 审核意见：（盖章）检查项目检查内容分值评定分一、许可管理（10分）1.是否超过有效期限22.是否存在转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为23.是否擅自改变许可类别、备注

5、项目24.是否擅自改变经营地址15.是否规范悬挂或摆放许可证16.食品安全管理制度是否健全2二、人员管理（10分）7.是否配备专职或兼职食品安全管理人员18.是否聘用禁聘人员从事食品安全管理19.是否建立从业人员健康管理制度和健康档案110.从业人员中是否存在无健康证明的人员211.是否安排患有有碍食品安全疾病的人员从事接触直接入口食品工作212.是否执行晨检制度113.从业人员个人卫生是否符合要求114.是否制定并执行从业人员培训制度1三、场所环境（10分）15.场所布局是否符合许可要求116.场所内外环境是否整洁117.专间区域是否符合要求118.专用区域是否符合要求119.地面与排水是否

6、符合要求120.墙壁与门窗是否符合要求121.屋顶与天花板是否符合要求122.卫生间是否符合要求123.更衣场所是否符合要求124.餐厨废弃物处置是否符合要求1四、设施设备（10分）25.专间设施是否符合要求126.洗手消毒设施是否符合要求127.供水设施是否符合要求128.通风排烟设施是否符合要求129.清洗、消毒、保洁设施是否符合要求130.防尘、防鼠、防虫害设施是否符合要求131.采光照明设施是否符合要求132. 设备、工具和容器是否符合要求133. 场所及设施设备管理是否符合要求134. 废弃物暂存设施是否符合要求1五、采购贮存（10分）35.是否采购了禁止经营的食品336.是否符合索

7、证索票、查验记录要求337.贮存是否符合要求238.是否开展定期检查与清理2六、加工制作（10分）39.粗加工与切配是否符合要求140.烹饪过程是否符合要求141.备餐及供餐是否符合要求142.凉菜配制、裱花操作是否符合要求143.生食海产品加工是否符合要求144.现榨饮料及水果拼盘制作是否符合要求145.面点制作是否符合要求146.烧烤加工是否符合要求147.食品再加热是否符合要求148.食品留样是否符合要求1七、清洗消毒（10分）49.清洗是否符合要求250.消毒是否符合要求351.保洁是否符合要求352.集中消毒的餐饮具是否具有消毒合格凭证2八、食品添加剂（10分）53.是否符合五专要求

8、454.是否符合相关备案和公示要求355.是否存在超范围、超剂量使用现象3九、检验运输（10分）56.检验是否符合要求357.包装是否符合要求358.运输是否符合要求4检查结果： 平均分： 评定等级： 说明：1.带的检查内容为关键项。评定分数在9.0分以上（含9.0分）为优秀，评定分数在8.9分至7.5分（含7.5分）为良好，评定分数在7.5分至6.0分（含6.0分）为一般，评定分数在6.0分以下的，或2项以上（含2项）关键项不符合要求，不评定动态等级。2.检查结果的平均分：评定总分除以检查项目数的所得（保留小数点后一位）。3.检查项目和检查内容可合理缺项。学校生活饮用水卫生监督检查表被检查单

9、位： 电话： 使用的饮用水水源集中式供水（ ）二次供水（ ）自备供水分散式水源地面水（ ）地下水（ ）地面水（ ）地下水（ ）检 查 内 容检查结果备 注集中式供水为学生提供的生活饮用水是否符合生活饮用水水质卫生规范是（ ）否（ ）二次供水是否配备专职或兼职二次供水卫生管理人员，负责二次供水管理工作是（ ）否（ ）二次供水的卫生管理人员及水池、水箱的清洗人员是否取得有效的健康体检合格证是（ ）否（ ）是否每年对供水设施进行二次全面的清洗、消毒（查记录）是（ ）否（ ）二次供水的水箱或蓄水池是否专用是（ ）否（ ）二次供水的水箱或蓄水池的观察孔是否加盖加锁是（ ）否（ ）二次供水蓄水池、水箱周围

10、10m以内是否有渗水坑和堆放垃圾等污染源是（ ）否（ ）自备供水是否根据本校水源类型和地理位置因地制宜的设置井房、蓄水池、围墙、警示牌等水源防护设施是（ ）否（ ）是否制订切实可行的卫生管理制度是（ ）否（ ）水井及水源取水点30米防护范围内是否有旱厕、污水坑、垃圾堆等污染源是（ ）否（ ）井房是否设置有门，加锁，是否指定专人管理是（ ）否（ ）井房内是否放置杂物，是否放置有毒化学物品是（ ）否（ ）是否定期对水源水质进行消毒是（ ）否（ ）是否定期对水质进行检验（查记录）是（ ）否（ ）使用的涉水产品是否有卫生许可批件是（ ）否（ ）使用的消毒产品是否有卫生许可批件是（ ）否（ ）直接从事供

11、管水的人员是否取得体检合格证是（ ）否（ ）水质净化设施运行是否正常是（ ）否（ ）消毒设施或措施是否运行正常是（ ）否（ ）蓄水设施是否定期清洗消毒是（ ）否（ ）是否能为学生提供充足的开水是（ ）否（ ）是否教育学生不喝生水是（ ）否（ ）分散式供水使用前是否消毒是（ ）否（ ）使用的消毒产品是否有卫生许可批件是（ ）否（ ）是否能为学生提供充足的开水是（ ）否（ ）是否教育学生不喝生水是（ ）否（ ）监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日学校直饮水卫生管理情况检查表被检查单位： 负责人： 单位地址： 联系电话： 类型项 目检查结果备注组织与管理1.设计、竣工经卫生审查、验收【1】有（

12、 ）无（ ）2持有效卫生许可证【1】有（ ）无（ ）上墙是（ ）否（ ）3.卫生管理制度有（ ）无（ ）上墙是（ ）否（ ）4.水污染事件防范措施和报告制度有（ ）无（ ）5.有卫生管理人员有（ ）无（ ）6.有日常检查和纠错记录有（ ）无（ ）7.有水质检验人员【2】有（ ）无（ ）设施8.有水质检验室【2】有（ ）无（ ）9.有日常水质检测记录或报告有（ ）无（ ）10.有无疾控中心的水质检测报告、结果是否合格上一学期 有（ ）无（ ）合格（ ）不合格（ ）本学期 有（ ）无（ ）合格（ ）不合格（ ）11.抽检直饮水符合国家卫生标准3是（ ）否（ ）12.抽检直饮水符合饮水机技术标准3有

13、（ ）无（ ）13.饮水机有卫生许可批件有（ ）无（ ）14.定期清洗消毒并有记录有（ ）无（ ）15.使用合格的水源水有（ ）无（ ）供管水人员16.从业人员健康证明3查（ ）人，有效（ ）人17.从业人员卫生知识培训合格3应调离（ ），实际调离（ ）人健康相关产品18.管材等涉水产品有卫生许可批件查（ ）种，合格（ ）种19.消毒产品卫生许可批件3查（ ）种，合格（ ）种注：1 只适用于应实施卫生许可管理的学校直饮水；2包括供水单位区域性检验室和人员；3检查单位数、合格单位数分别为抽检样品数、检查从业人员人数、抽检样品合格数、合格持证人数；4直饮水机类型：管道式、自助式（形似大冰箱）、终端

14、式（形式饮水机）。被检查单位负责人签名： 监督员签名： 协管员签名： 检查日期： 年 月 日学校传染病防控、医疗执业卫生监督检查表被检查单位： 电话： 检 查 内 容检查结果是否建立了学校主要领导是传染病防控工作责任人制度传染病防治工作纳入学校年度工作计划建立传染病疫情报告制度及报告流程有专（兼）职传染病疫情报告人员传染病疫情报告方式及检查结果网络直报（ ）自查记录（ ）电话（ ）卡片（ ）传染病疫情报告渠道是否畅通在冬春季节以及传染病流行时期应根据情况实行传染病晨（午）检制度有因病缺勤病因追查与登记制度有病因排查结果登记日志有新生入学接种证查验登记记录建立学生预防性健康体检制度，有学生健康档

15、案高等教育学校的校医院或者卫生所设有保健科（室），初、中等教育学校设有医务室，并按照600：1的比例配备专职卫生技术人员，学生人数不足六百人的学校，应配备专职或者兼职保健教师学校的医院、卫生所、医务室应取得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证医院、卫生所医务人员以及配置的卫生专业技术人员、保健医师应取得相应的执业证书，严禁无证行医校医疗机构消毒灭菌效果检测评价资料校医疗机构消毒灭菌设施及消毒记录医疗废物存放、处理符合医疗废物管理办法有关规定教室、宿舍安排学生人数不应拥挤，应加强通风，并定期对室内空气进行消毒，消毒方法依照消毒技术规范学校应为学生设置水冲式公用厕所和流动洗手设施学校应设置生活垃圾

16、暂存处，并做到及时清理。保证校内环境卫生清洁，不得有污水坑、垃圾堆等蚊蝇孳生场地开设健康教育课程对学生进行食品卫生、传染病预防等卫生知识宣传教育。设立卫生宣传专栏，并定期更换建立消毒用品进货检查验收制度监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日学校教学卫生、生活设施卫生监督检查表被检查单位： 电话： 一、教室人均面积 米2 前排课桌前缘与黑板距离 米后排课桌后缘与黑板距离 米二、课桌椅每人一桌： 是（ ） 否 （ ）配备高低不同型号课桌或可调式课桌：是（ ） 否 （ ） 可调式课桌（ ）三、黑板黑板是否完整：是（ ） 否 （ ）黑板下缘与讲台地面的垂直距离 米四教室采光教室采光玻地比 五、照明课桌面照度 LX 黑板照度 LX教室的荧光灯 盏 瓦 黑